脊髓性肌萎縮癥是一類(lèi)由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性導(dǎo)致的肌肉無(wú)力、肌肉萎縮的疾病，屬常染色體隱性遺傳病。本病臨床表現(xiàn)差異較大，根據(jù)患者起病年齡和臨床病程，將SMA由重到輕分為4型，共同特點(diǎn)是脊髓前角細(xì)胞變性，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性的以肢體近端為主的廣泛性弛緩性麻痹與肌萎縮，智力發(fā)育及感覺(jué)均正常，發(fā)病越早，預(yù)后越差。

Ⅰ型

又稱(chēng)Werdnig-Hoffman病，即嬰兒型，約占全部SMA病例的45%。病情重，進(jìn)展快，多在6個(gè)月之前發(fā)病，大部分在兩歲之內(nèi)死亡。

Ⅱ型

又稱(chēng)Dubowitz病，即中間型，約占30%~40%。病情進(jìn)展較Ⅰ型慢，患者多在生后6~18個(gè)月起病，預(yù)期壽命縮短，但多可活至青春期或者成年。

Ⅲ型

又稱(chēng)Kugelberg-Welander病，即青少年型，約占20%?；颊叨嘣诔錾?8個(gè)月后起病，病情發(fā)展慢，預(yù)期壽命不縮短或輕度下降，多可活至成年。

Ⅳ型

晚發(fā)型，即成人型，病情輕，成人起病，進(jìn)展緩慢，預(yù)期壽命不縮短。

脊髓性肌萎縮癥可由多種基因突變引起，但一般特指由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1(SMN1)突變所導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病。

基因突變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元死亡，脊髓性肌萎縮癥的病因是胚胎期正常的細(xì)胞程序性死亡的病理性延續(xù)。由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因突變，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元程序性死亡在胎兒期后期和出生后繼續(xù)延續(xù)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因可阻止運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。

本病發(fā)病率不高，常見(jiàn)于嬰兒和兒童，極少數(shù)成人發(fā)病。隨著產(chǎn)前基因等檢查技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率明顯下降。

• 嬰兒，患兒出生后6個(gè)月內(nèi)起病。

• 嬰幼兒，患者多在生后6~18個(gè)月起病。

• 兒童及青少年，患者多在出生18個(gè)月后起病。

脊髓性肌萎縮癥的癥狀主要是進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性肢體近端和軀干的肌肉無(wú)力、肌肉萎縮、肌張力降低，但不影響患者的智力和感覺(jué)，病情一般可以逐漸進(jìn)展。

Ⅰ型

又稱(chēng)Werdnig-Hoffman病，即嬰兒型，約占全部SMA病例的45%。出生后6個(gè)月內(nèi)起病，主要特征是嚴(yán)重的肌張力低下、全身肌無(wú)力、肌肉萎縮、腱反射消失，可累及舌肌、面肌、下頜肌。嚴(yán)重的會(huì)有呼吸衰竭和喂養(yǎng)困難，部分嚴(yán)重的新生兒可有先天性關(guān)節(jié)攣縮，多數(shù)患兒在2歲內(nèi)死于呼吸衰竭，預(yù)后差。

Ⅱ型

又稱(chēng)Dubowitz病，即中間型，約占30%~40%?；颊叨嘣谏?~18個(gè)月起病，進(jìn)展較Ⅰ型慢，早期通常可以吸吮，吞咽和呼吸功能正常。主要為進(jìn)行性肌無(wú)力，最終會(huì)嚴(yán)重殘疾。盡管壽命縮短，但多數(shù)可以活到成年期。

Ⅲ型

又稱(chēng)Kugelberg-Welander病，即青少年型，約占20%。患者嬰兒期表現(xiàn)正常，多在出生18個(gè)月后起病，早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，可獨(dú)走。進(jìn)行性肌無(wú)力呈近端分布，肩帶肌特別容易受累。獨(dú)走時(shí)間延遲，延髓肌很少受累。容易有肌束纖維顫動(dòng)，最容易有舌肌的顫動(dòng)。預(yù)期壽命不縮短或輕度下降。

Ⅳ型

晚發(fā)型，即成人型，18歲之前發(fā)育正常，多在18歲后起病，逐漸出現(xiàn)四肢肢近端肌肉無(wú)力，運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展緩慢，不影響預(yù)期壽命。

以舌下神經(jīng)受累常見(jiàn)，表現(xiàn)為舌肌萎縮。

肺部感染及壓瘡

由于癱瘓導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，引起肺部感染及壓瘡，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)燒、臀部皮膚發(fā)紅，皮膚破損等壓力性皮膚損傷。

營(yíng)養(yǎng)不良

部分患者由于吞咽困難，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、消瘦。

骨骼畸形

由于癱瘓、肌張力下降、肌無(wú)力，會(huì)引起四肢的骨骼畸形。

行動(dòng)障礙

患者癱瘓、肢體無(wú)力，導(dǎo)致不能獨(dú)立行走。

焦慮、抑郁

患者智能不受影響，因?yàn)樯钯|(zhì)量下降，日常生活不能自理，導(dǎo)致情緒低落、心煩、悲觀情緒。

脊髓性肌萎縮癥多會(huì)因?yàn)榧顾枨敖沁\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性造成肌無(wú)力與肌肉萎縮，必要時(shí)需及時(shí)就醫(yī)，可抽血行基因檢測(cè)，檢測(cè)應(yīng)包括未發(fā)病的家人和發(fā)病者，明確是否有基因突變，進(jìn)行治療。

• 出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力時(shí)要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)一步檢查，明確診斷。

• 出現(xiàn)肌萎縮、肌張力下降時(shí)要及時(shí)就醫(yī)。

• 出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難，要立即就醫(yī)。

• 嬰幼兒或者兒童出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力、肌萎縮，優(yōu)先考慮去兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。

• 成人出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力需去綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。

• 因?yàn)槭裁磥?lái)就診？

• 肌無(wú)力是否對(duì)稱(chēng)？以遠(yuǎn)端為主還是近端？

• 目前都有什么癥狀？(如肌無(wú)力、肌萎縮等)

• 是否有以下癥狀？(如對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力、肌張力下降、肌萎縮、呼吸困難等癥狀)

• 兄弟姐妹有無(wú)類(lèi)似病史？

體格檢查

可通過(guò)視診和觸診觀察有無(wú)肢體無(wú)力、肌肉萎縮、舌肌萎縮、肌張力下降等。

血清肌酸激酶

患者血清CK水平正常，也有部分患者會(huì)輕度增高，但不會(huì)像肌肉疾病那樣升高10倍以上。

肌電圖

顯示廣泛神經(jīng)源性損害，肌電圖有自發(fā)的電活動(dòng)明顯增多，典型者可見(jiàn)巨大的動(dòng)作電位，重收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少而神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。

肌活檢

一般對(duì)于基因檢測(cè)正常的患者才考慮肌肉活檢，肌肉活檢可明確是否前角細(xì)胞的病變。

基因檢測(cè)

多重連接探針擴(kuò)增法、實(shí)時(shí)熒光定量PCR、PCR限制性酶切分析法和變性高效液相色譜等檢測(cè)SMNl基因第7或第7、8外顯子純合缺失突變。MLPA、qPCR和DHPLC可用于SMNl和SMN2基因拷貝數(shù)檢測(cè)，酶切法可以用于sMNl基因外顯子7、8的純合缺失檢測(cè)；SMNl基因測(cè)序用于檢測(cè)SMNl基因內(nèi)是否存在微小突變。

• 典型癥狀，對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行性近端肢體和軀干肌無(wú)力、肌萎縮，不累及面肌及眼外肌，無(wú)反射亢進(jìn)、無(wú)感覺(jué)缺失及智力障礙。

• 家族史符合常染色體隱性遺傳方式。

• 血清CPK正?；钶p度升高。

• 肌電圖提示神經(jīng)源性損害。

• 肌肉活檢提示脊髓前角細(xì)胞病變。

肌弛緩型腦性癱瘓

兩者均表現(xiàn)肌張力低下，但前者腱反射存在，常伴智力低下；后者腱反射消失，智力正常，肌電圖提示神經(jīng)原性受損。

慢性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病

慢性病程，但規(guī)范治療有好轉(zhuǎn)的可能，腦脊液有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，部分患者有感覺(jué)異常，肌電圖及肌活檢結(jié)果是重要診斷依據(jù)。

目前對(duì)于脊髓性肌萎縮癥的治療主要是采取藥物治療和康復(fù)治療，目的是在治療本病癥狀的同時(shí)，減少肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)率。

康復(fù)訓(xùn)練

可以到醫(yī)院康復(fù)科讓康復(fù)醫(yī)師評(píng)估患者肌力、肌張力等情況，制定康復(fù)計(jì)劃。由于當(dāng)前可治療脊髓性肌萎縮癥的藥物尚不能廣泛使用，因此，定期物理治療(PT)、正確使用支具或矯形器、規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等積極的康復(fù)治療仍是目前干預(yù)、延緩疾病進(jìn)展的主要手段。即使今后應(yīng)用“可治療藥物”，康復(fù)訓(xùn)練仍應(yīng)貫穿治療全程。

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

可以讓患者主動(dòng)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，預(yù)防肢體攣縮。

合并癥的治療

如有肺部感染，積極抗感染治療。有壓瘡發(fā)生要加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，避免壓瘡擴(kuò)大加重。

如果患者出現(xiàn)呼吸困難，和呼吸肌麻痹有關(guān)，需要緊急就醫(yī)，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，以免出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物

比如甲鈷胺、維生素B₁、維生素B₆等，有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。

諾西那生鈉注射液

諾西那生鈉注射液是全球首個(gè)和目前唯一一個(gè)脊髓性肌萎縮癥治療藥物。可以用于成人和兒童的脊髓性肌萎縮癥的治療。截至2018年12月31日，全球已有超過(guò)6600名嬰兒、兒童或成人SMA患者接受了諾西那生鈉注射液的治療。最常見(jiàn)的副作用就是便秘和呼吸道感染，用藥期間要監(jiān)測(cè)血小板、血凝、腎功能等指標(biāo)。

本病無(wú)手術(shù)治療。

此類(lèi)患者尤其是青少年和成人患者，由于生活質(zhì)量下降，會(huì)有焦慮、抑郁，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)等治療尤為重要。

脊髓性肌萎縮癥發(fā)病越早，壽命越短，預(yù)后越差，多數(shù)嬰兒型患兒在2歲內(nèi)死于呼吸衰竭。

目前醫(yī)療手段無(wú)法治愈。

多數(shù)嬰兒型患兒在2歲內(nèi)死于呼吸衰竭，中間型壽命縮短，但多數(shù)可以活到成年期；青少年型預(yù)期壽命不縮短或輕度下降；成人型預(yù)期壽命不縮短。

脊髓型肌萎縮癥需要根據(jù)病情變化終生定期復(fù)診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)疾病進(jìn)展情況調(diào)整治療方案。

脊髓型肌萎縮癥患者要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和貧血、低蛋白血癥的發(fā)生，適當(dāng)多吃新鮮水果、蔬菜等含B族維生素多的食物。

• 對(duì)于有飲水嗆咳、吞咽困難的患者，不宜進(jìn)食太稀的食物，可以進(jìn)食黏度比較大的食團(tuán)，避免嗆咳以及吸入性肺炎發(fā)生。

• 宜多食用含維生素B豐富的食物，例如小麥、高粱、芡實(shí)、蜂蜜、豆腐、雞肉、韭菜、牛奶等；宜多食水果和新鮮蔬菜。

• 對(duì)于吞咽功能喪失的患者，需要經(jīng)鼻飼管注入食物保證營(yíng)養(yǎng)供給。

平時(shí)要加強(qiáng)脊髓性肌萎縮癥患者的皮膚護(hù)理，協(xié)助患者活動(dòng)癱瘓肢體，臥床患者要適當(dāng)活動(dòng)下肢，預(yù)防下肢靜脈栓塞。但也要避免肢體過(guò)度活動(dòng)，以免引起骨折、關(guān)節(jié)脫臼等。

口服用藥

按時(shí)遵醫(yī)囑服用藥物，了解各種藥物副作用。

日常清潔

加強(qiáng)皮膚護(hù)理，尤其是癱瘓患者，避免褥瘡形成，除了日常清潔皮膚外，要適當(dāng)?shù)陌茨ζつw。

協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練

協(xié)助患者做肢體康復(fù)訓(xùn)練，可協(xié)助使用矯形器。

心理關(guān)懷

除了日常護(hù)理外，要及時(shí)了解患者內(nèi)心的變化、多交流，家人要給予足夠的關(guān)心，避免患者出現(xiàn)悲觀情緒。

主要是觀察患者肌力、肌張力、肌肉體積的變化，比如定期測(cè)量大腿以及上臂固定位置的周長(zhǎng)并記錄，觀察患者每天活動(dòng)情況以及心理的變化。

對(duì)于肌張力和肌力明顯降低的患者，一定要注意關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍和力度，避免因關(guān)節(jié)腔松弛起的關(guān)節(jié)脫臼和骨折等。

脊髓性肌萎縮癥因目前無(wú)法治愈且預(yù)后差，所以有脊髓性肌萎縮癥家族史的人群，生育前應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)。

脊髓性肌萎縮癥產(chǎn)前診斷是隨著SMA基因研究的深入而開(kāi)展，可以采用孕期6~10周孕婦絨毛預(yù)測(cè)胎兒患病，該方法優(yōu)點(diǎn)是在沒(méi)有取得先證者標(biāo)本的家系中也可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷。