少陽位居半表半里, 是病情表里傳變的重要階段。因涉及臟器多, 臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 加之傳統(tǒng)的少陽病提綱簡單且特異性較差, 故臨證要想準確辨識少陽病有一定難度。本文就如何辨識少陽病淺談心得如下。
少陽為樞, 位居半表半里。外邪侵襲后, 正氣聚集于表, 與邪氣交爭于皮膚骨肉, 則出現(xiàn)太陽病, 據(jù)表虛表實而有太陽傷寒與太陽中風(fēng)之別。如“血弱氣盡, 腠理開, 邪氣因入, 與正氣相搏, 結(jié)于脅下”, 則發(fā)為少陽病。邪入半表半里后如何準確辨識少陽病, 從少陽病的主證或提綱入手, 則是辨別該病的重要途徑。邪入半表半里, 則致少陽氣機不利, 郁熱內(nèi)生, 形成少陽的陽證, 熱邪順孔竅上涌, 就會出現(xiàn)口苦、咽干, 熱邪上擾, 則目眩。所以口苦、咽干、目眩就成為少陽病的提綱, 也就是辨識少陽證的特征。
那么這三大主癥作為少陽病特征可以滿足臨床需求嗎?答案是否定的。因為從上述3癥的形成機制分析, 可以作為少陽病特征, 但在臨床上特異性不強。因為陽明熱邪上亢上擾, 也可以出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、口苦、咽干的表現(xiàn)。因此, 如想準確辨識少陽證, 尚需參考其它癥狀。《傷寒論》96條:“傷寒五六日中風(fēng), 往來寒熱, 胸脅苦滿, 默默不欲飲食, 心煩喜嘔……小柴胡湯主之”。盡管這一條列了一些或然癥, 但寒熱往來, 胸脅苦滿, 默默不欲食, 心煩喜嘔是應(yīng)用小柴胡湯的四癥。從發(fā)熱性疾患的熱型來看, 惡寒發(fā)熱為太陽病, 但熱不寒為陽明病, 寒熱往來則為少陽病;從發(fā)病部位看, 胸脅乃少陽之地, 故四癥中寒熱往來、胸脅苦滿二癥對辨識少陽病尤為重要。脈診是張仲景診病的重要內(nèi)容。弦脈可以見于少陽病, 但并不特指少陽, 寒、痛等均可出現(xiàn)此脈。如《傷寒論》100條:“傷寒, 陽脈澀, 陰脈弦, 法當(dāng)腹中急痛, 先與小建中湯……”。小建中湯證因里有寒, 又表現(xiàn)為腹中拘急疼痛, 故出現(xiàn)弦脈。那么較有特征性的少陽脈是什么?265條:“傷寒, 脈弦細, 頭痛發(fā)熱者, 屬少陽”。此條本意是患者外感后有頭痛發(fā)熱的表現(xiàn), 此表現(xiàn)太陽少陽均可出現(xiàn), 應(yīng)如何鑒別?通過脈診, 如脈浮緊、頭痛、發(fā)熱, 則屬太陽;如脈弦細, 頭痛、發(fā)熱, 則屬少陽。這里就提出弦細是少陽病具有特征性的主脈, 比少陽氣機不利脈弦, 更多了一個細, 體現(xiàn)了少陽病發(fā)病成因是血弱氣盡這個關(guān)鍵因素。如此看來, 要想準確辨識少陽病, 僅靠傳統(tǒng)的少陽病提綱是不夠的。必須與少陽病的四癥 (寒熱往來, 胸脅苦滿, 默默不欲食, 心煩喜嘔) , 尤其是四癥中的寒熱往來、胸脅苦滿二癥, 外加脈弦細, 諸癥合參, 辨識少陽病的準確性就會大大提高。臨證時不能依靠“但見一癥便是, 不必悉俱”, 過分強調(diào)少陽病的不典型性, 僅根據(jù)個別癥狀, 就隨意應(yīng)用小柴胡湯, 容易貽誤病機, 甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。上世紀九十年代, 在日本因濫用小柴胡湯制劑引發(fā)多名患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎這一不良事件, 也說明了這一點。 如上所述, 比較完整的少陽病證候應(yīng)是少陽病提綱、少陽病四癥及脈象的綜合體。此外, 少陽病尚有特殊的臨床表現(xiàn)。《傷寒論》37條:“太陽病, 十日已去, 脈浮細而嗜臥者, 外已解也;設(shè)胸滿脅痛者, 與小柴胡湯;脈但浮者, 與麻黃湯”。此處言本太陽病, 但外已解, 出現(xiàn)嗜臥, 提示病已至少陽, 就是說少陽病可以出現(xiàn)嗜臥。如一女性患者, 60歲, 無誘因出現(xiàn)頭暈、嗜臥2個月余。每日感頭暈, 頭昏腦漲, 頭重腳輕, 睡眠多, 每日上下午均可睡2-3小時, 晚上照常睡眠, 但多夢。頭顱CT提示透明膈囊腫。前醫(yī)考慮腦供血不足, 先后靜滴天麻素注射液等藥20余天, 并口服銀杏葉片、活力蘇口服液、清腦復(fù)神口服液、天丹通絡(luò)膠囊等藥治療近2個月, 效果不著。平素體力好, 愛好踢毽, 可連續(xù)踢毽1000個。就診時除頭暈、嗜臥外, 尚感心煩, 惡心, 口苦、口干, 咽部不適, 大便干。體形壯碩, 舌淡紅, 苔薄白, 脈弦。患者頭暈、心煩、惡心、口苦口干, 脈弦, 病屬少陽無疑, 此外尚有明顯主訴, 即嗜臥。“少陰之為病, 脈微細, 但欲寐也”為大家所熟知。但此人壯碩, 體力常人不及, 從體質(zhì)及臨床表現(xiàn)看, 不應(yīng)屬少陰病, 仍辨為少陽病, 處以小柴胡湯治之, 7劑后頭暈顯著減輕, 嗜臥緩解, 反證了少陽病診斷的正確性。《傷寒論》中除37條外, 231條中也有少陽嗜臥的記載。臨床實踐中嗜臥是少陽病較為特殊的癥狀。考察少陽病的成因是血弱氣盡, 腠理開, 邪氣因入。從三陽病來說, 病至少陽, 機體正氣較太陽為虛, 所以少陽病因精氣不足, 臨證出現(xiàn)嗜臥也就不足為奇。其實臨床大量的病人還是病至少陽時, 出現(xiàn)精神差、疲憊的表現(xiàn), 默默不欲飲食, 神情默默是也, 本例患者只不過表現(xiàn)突出罷了。對此有了足夠的認識, 臨證時也就不會因為嗜臥這個特殊表現(xiàn), 對少陽病的辨識產(chǎn)生干擾作用。
小柴胡湯是治療外感發(fā)熱的常用方劑。需要指出的是:在面對發(fā)熱, 同時有一些少陽病的征象時, 只是提示病在少陽, 在辨具體方證時, 不可囿于慣性思維, 簡單的認為是小柴胡湯證。因為少陽病除常見的少陽郁熱外, 因體質(zhì)及兼挾邪氣的不同, 還有少陽濕熱等證的存在, 如不仔細分辨, 則致方不對證, 貽誤病機。例如一男性患者, 53歲, 因發(fā)熱6天來診。每日均發(fā)熱, 下午為重, 體溫多在38.5℃-39℃, 無明顯惡寒。服用退燒藥對乙酰氨基酚緩釋片后可汗出熱退, 旋即復(fù)升。伴口苦, 口渴, 心煩, 舌偏紅, 苔薄黃, 脈弦?？紤]少陽病小柴胡湯證, 予小柴胡湯加石膏2劑治療無效 (其中柴胡30g, 生石膏60g) 。后觀察患者有嘔吐, 詳詢病史, 訴平素大便黏膩不爽明顯, 便后馬桶需反復(fù)沖洗才能冼凈, 濕邪內(nèi)蘊可知, 遂診為少陽挾濕熱證, 予蒿芩清膽湯和解少陽兼清濕熱, 一劑即熱退病安。蒿芩清膽湯源于清代名醫(yī)俞根初《重訂通俗傷寒論》, 本方與《傷寒論》小柴胡湯同治邪在少陽之證, 但本方系針對少陽熱重、濕熱中阻之證而設(shè), 有清透少陽, 分消痰濕之功。上述發(fā)熱病案初以小柴胡湯和解不效, 是因少陽陽明合病挾濕, 后以蒿芩清膽湯和解分消收功, 說明臨床在辨清六經(jīng)后, 再細辨方證的重要性。少陽濕熱證, 屬后人在仲景少陽之論基礎(chǔ)上的進一步發(fā)揮, 治療少陽發(fā)熱時不可不察。
本文摘自[1]張嬈,馮學(xué)功.少陽病臨證辨識心得[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(09):2022-2023.。 |
