佳文共享 | 年輕患者卵巢儲(chǔ)備功能降低的處理

明醫(yī) 2021-08-23

展開全文

問：

患者女，23歲，婚后半年未孕，平素月經(jīng)基本規(guī)律，末次月經(jīng)6月底，排除早孕。身高160cm，體重52kg，乳房發(fā)育正常，腋毛及陰毛少，今天查染色體甲功等結(jié)果。性激素：FSH 71mIU/ml，LH 24mIU/ml，E₂ 11.5pg/ml，這個(gè)高Gn的患者沒有閉經(jīng)過，只有這次停經(jīng)40天，接下來(lái)還要做什么相關(guān)檢查？

明玥太原市婦幼保健院李艷老師解答：

一、POI的定義

以往我們常說(shuō)的卵巢早衰POF的定義:年齡小于40歲，閉經(jīng)≥6月，F(xiàn)SH＞40mIU/ml，雌激素很低，間隔1個(gè)月復(fù)查仍為此結(jié)果則診斷為卵巢早衰。

2015年12月歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)ESHRE早發(fā)性卵巢功能不全定義：40歲之前因卵巢功能喪失而導(dǎo)致的閉經(jīng)，是一種女性高促性腺激素性閉經(jīng)，即包括原發(fā)性閉經(jīng)，也包括繼發(fā)性閉經(jīng)。要求月經(jīng)稀發(fā)，或者閉經(jīng)至少4個(gè)月，間隔4周2次FSH＞25mIU/ml。其病因常見于：遺傳因素，自身免疫因素，醫(yī)源性因素，特發(fā)性因素及其它感染，不良生活習(xí)慣等。

2016年國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)IMS早發(fā)性卵巢功能不全POI的定義：染色體正常，既往有過正常月經(jīng)周期的女性在40歲前出現(xiàn)性腺機(jī)能減退。要求間隔4-6周復(fù)查，2次FSH＞40mIU/ml。

二、排卵障礙分類

世界衛(wèi)生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀(jì)80年代后即得以應(yīng)用，我將這一分類法延伸，但前提需要排除下生殖道性閉經(jīng)、先天性無(wú)子宮、性發(fā)育異常、妊娠等疾病，排除這些問題后再來(lái)以孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)劃分型別，根據(jù)不同型別使用不同方案來(lái)治療，這樣診斷與治療則非常清晰明了。

Ⅰ型：內(nèi)源性促性腺激素降低，雌激素水平極低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中樞性閉經(jīng)的特殊類型，此型孕激素試驗(yàn)陰性即無(wú)撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定內(nèi)源性雌激素，此型多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能降低、體重異常、部分甲狀腺、腎上腺功能異常等疾病導(dǎo)致的排卵障礙，此型孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素試驗(yàn)陰性即無(wú)撤退性出血。

孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性：為Ⅱ型排卵障礙，使用孕激素就可以出血，說(shuō)明患者能分泌生理劑量的雌激素，雌激素使子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)到一定厚度，達(dá)到出血的閾值，在使用孕激素后，能發(fā)生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障礙不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，補(bǔ)什么”，只需要補(bǔ)充孕激素，是不需要補(bǔ)充雌激素的。

如果孕激素試驗(yàn)陰性（排除妊娠），則需要做雌孕激素試驗(yàn)。

如果孕激素試驗(yàn)陰性、雌孕激素試驗(yàn)陰性：為下生殖道、子宮性閉經(jīng)。

如果孕激素試驗(yàn)陰性、雌孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性：為Ⅰ型排卵障礙或Ⅲ型排卵障礙，患者之所以使用孕激素?zé)o撤退性出血，是由于雌激素太低，子宮內(nèi)膜太薄，單用孕激素不能有撤退性出血；而只有補(bǔ)充雌激素，使子宮內(nèi)膜增厚，然后再補(bǔ)充孕激素，才能發(fā)生撤退性出血，故也可以稱之為低雌激素性閉經(jīng)。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障礙和Ⅲ型排卵障礙是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，補(bǔ)什么”，此時(shí)既要補(bǔ)充雌激素，又要補(bǔ)充孕激素，復(fù)方制劑（來(lái)月經(jīng)方案）：克齡蒙、芬嗎通。

三、分析病例

1、患者23歲，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，此次停經(jīng)40天。查的性激素FSH 71 mIU/ml，LH 24 mIU/ml，E₂ 11.5pg/ml，雌激素非常低，化驗(yàn)單表明患者卵巢儲(chǔ)備功能嚴(yán)重下降，但還不能診斷為POI。

2、現(xiàn)停經(jīng)40天，對(duì)于停經(jīng)或閉經(jīng)的患者，首先需要做孕激素撤退試驗(yàn)，肌注黃體酮停藥觀察，如果有撤退性出血，說(shuō)明患者不缺乏生理劑量的雌激素，此次發(fā)生了II型排卵障礙，沒有排卵，就沒有孕激素產(chǎn)生，婦科內(nèi)分泌治療原則：缺什么，補(bǔ)什么，此時(shí)定期補(bǔ)充孕激素即可；如果沒有撤退性出血，在排除子宮性閉經(jīng)后，說(shuō)明患者缺乏生理劑量的雌激素了，當(dāng)然雌激素低，卵泡不能長(zhǎng)大，也缺乏孕激素了，所以需要補(bǔ)充雌激素和孕激素，即所謂的人工周期才能來(lái)月經(jīng)。

3、體檢發(fā)現(xiàn)患者陰毛腋毛稀少，這是POI非常大的一個(gè)特征。有關(guān)研究顯示POI有71%左右的人存在腋毛、陰毛稀少，這也提示我們?cè)谂R床上碰到月經(jīng)不規(guī)律，懷疑是POI的孩子，需要查一下腋毛、陰毛。腋毛、陰毛稀少的癥狀與POI是息息相關(guān)的。

四、治療選擇

1、ESHRE定義的早發(fā)性卵巢功能不全要求FSH＞25mIU/ml，此時(shí)我們可以把其看做包括我們以前所說(shuō)的卵巢儲(chǔ)備功能減退及其終末階段---卵巢早衰。

2、當(dāng)發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能降低時(shí)，孕激素試驗(yàn)為陽(yáng)性，有撤退性出血，表明患者不缺雌激素，只缺孕激素，為II型排卵障礙。而卵巢早衰屬于III型排卵障礙（孕激素試驗(yàn)陰性，雌孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性），即孕激素試驗(yàn)一般為陰性，即無(wú)撤退性出血。

3、當(dāng)患者發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能降低時(shí)，可為稀發(fā)排卵及無(wú)排卵，即II型排卵障礙，此時(shí)孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性即撤退后有出血，說(shuō)明體內(nèi)有一定水平的雌激素，其月經(jīng)紊亂在排除器質(zhì)性病變后，考慮是由于排卵障礙，缺乏孕激素導(dǎo)致的，沒有排卵，也就沒有孕激素產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期在雌激素作用下表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或子宮內(nèi)膜病變。所以缺什么補(bǔ)什么，定期補(bǔ)充孕激素即可，此時(shí)患者不缺乏雌激素，就不需要補(bǔ)充雌激素。

4、當(dāng)患者發(fā)展到了早發(fā)性卵巢功能不全的終末階段，即我們以往所說(shuō)的卵巢早衰時(shí)，此時(shí)應(yīng)劃分為III型排卵障礙中，即高促性腺激素性閉經(jīng)。此型孕激素試驗(yàn)陰性、雌孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性，表明患者缺乏了生理劑量的雌激素，因?yàn)榇萍に氐?，表明卵泡不能發(fā)育，而只有排卵后才能產(chǎn)生孕激素，所以此時(shí)雌激素及孕激素都缺乏了，需要補(bǔ)充雌激素，又要補(bǔ)充孕激素，對(duì)于有子宮的患者可行來(lái)月經(jīng)方案治療。有兩個(gè)方案：雌孕激素周期序貫治療、雌孕激素連續(xù)序貫治療，復(fù)方制劑：克齡蒙、芬嗎通。推薦使用雌孕激素連續(xù)序貫治療。這是因?yàn)榇圃屑に剡B續(xù)序貫療法符合正常月經(jīng)的婦女雌孕激素的分泌，天天不間斷使用雌激素，還可以防止患者在不用雌激素的那幾天出現(xiàn)低雌激素癥狀。對(duì)于沒有子宮的患者，只需要補(bǔ)充雌激素即可。建議患者最少激素補(bǔ)充治療至平均絕經(jīng)年齡50歲左右。

5、因?yàn)榛颊咴缭绲厝狈Υ萍に兀琴|(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)比較大，所以為了把骨量低下、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)降至最低，除補(bǔ)充激素外還需補(bǔ)充鈣及維生素D。

6、年齡小于30歲的POI 的患者，必須進(jìn)行染色體核型分析。凡存在Y染色體的患者均應(yīng)切除性腺，因含有睪丸成分的性腺極易發(fā)生惡性腫瘤。染色體核型中，含有Y染色體的婦女，約30%并不出現(xiàn)男性化征象，因此即使表型正常的高促性腺激素血癥的婦女也應(yīng)進(jìn)行染色體核型檢查。

7、關(guān)于生育問題：由于早發(fā)性卵巢功能不全約50%的患者仍會(huì)出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象，甚至5%~10%的患者在確診多年后仍有機(jī)會(huì)發(fā)生自然受孕，所以患者有較低的自然受孕可能，但什么時(shí)候卵泡能發(fā)育并且排卵，我們不得而知，所以使用激素補(bǔ)充治療時(shí)建議使用天然雌孕激素，另外此患者有生育要求，需要盡快到生殖中心進(jìn)行生育評(píng)估。

作者簡(jiǎn)介

李艷

中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)婦科內(nèi)分泌頻道執(zhí)行主編

編著發(fā)行婦科內(nèi)分泌書籍七本

太原市婦幼保健院生殖內(nèi)分泌科主任

責(zé)任編輯：wang

如需更多服務(wù)，請(qǐng)聯(lián)系韻依管家

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來(lái)自：明醫(yī) > 《孕育》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)