多囊卵巢綜合征系列（7）

問：

女，29歲，結(jié)婚1年多性生活正常未孕，BMI18.0kg/m2。自月經(jīng)來(lái)潮后月經(jīng)稀發(fā)，周期40~60天，月經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)?；颊咝误w消瘦，痤瘡明顯，月經(jīng)第3天查性激素六項(xiàng)，LH 20.96mIU/ml，F(xiàn)SH5.3mIU/ml，E2 68pmol/L，PRL258nmol/L，P1.03nmol/L，T0.89nmol/L，甲狀腺功能檢測(cè)正常，空腹血糖，肝腎功能正常，空腹胰島素正常，不孕不育四項(xiàng)均正常，輸卵管造影未做，愛人精液檢查正常。考慮PCOS和原發(fā)不孕，予以克齡蒙 復(fù)合維生素B治療3月，用到第3周期月經(jīng)量少，于撤藥性出血第2天復(fù)查性激素，LH12mIU/ml，F(xiàn)SH5.6mIU/ml，E292pmol/L，繼續(xù)原用藥治療2周期，月經(jīng)量增加，2周期后復(fù)查性激素，LH21.32mIU/ml ，F(xiàn)SH5.61mIU/ml，E2181pmol/L。提問為何LH降不下來(lái)，下一步如何治療？

太原市婦幼保健院李艷老師提問：首先問你2個(gè)問題：

1.PCOS，為什么要用克齡蒙？

2.降LH用什么藥？

群友回答：

因?yàn)椴榇萍に?8pmol/L，比較低，而且臨床中發(fā)現(xiàn)，有些PCOS中雄激素高用達(dá)英效果不理想，用了克齡蒙之后很快T下降。

李艷老師回答：

患者月經(jīng)稀發(fā)，有高雄激素臨床表現(xiàn)，在排除了其他的高雄激素疾病或排卵障礙疾病則診斷為多囊卵巢綜合征，患者多次查性激素LH比較高。2011年我國(guó)頒布的PC0S診斷標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或不規(guī)則出血，此為必須條件；②高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)；③卵巢多囊樣改變。第2、3點(diǎn)具備1點(diǎn)即可。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有把LH升高作為診斷的條件，因?yàn)镻COS的患者有三分之一的人LH并不高。這是因?yàn)槿绻颊叻逝?，產(chǎn)生瘦素抵抗，或嚴(yán)重的胰島素抵抗時(shí)，可以影響LH的釋放幅度，使其降低，從而這部分病人LH并不高,但是在日本多囊卵巢綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中確把LH升高作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以在臨床中當(dāng)在卵泡早期查性激素LH大于FSH，要仔細(xì)查體，排除是否為PCOS?；颊咭汛_診為PCOS，LH在卵泡早期升高會(huì)影響卵泡發(fā)育，使卵泡過早黃素化，導(dǎo)致排卵異常，你使用克齡蒙降雄激素，主要是不明白克齡蒙與達(dá)英-35的區(qū)別（低劑量復(fù)方短效口服避孕藥常見的有媽富隆，達(dá)英，優(yōu)思明）。

1.藥物劑量的對(duì)比：克齡蒙中的補(bǔ)佳樂劑量是2mg，環(huán)丙孕酮1mg；而達(dá)英-35中的雌激素為炔雌醇35μg，環(huán)丙孕酮2mg。從孕激素看，后者劑量是前者1倍。雌激素中：炔雌醇雌激素活性非常強(qiáng)，遠(yuǎn)大于補(bǔ)佳樂的活性。避孕藥中雌孕激素活性非常強(qiáng)，為高效雌孕激素，也只有這樣，才能抑制卵泡發(fā)育，抑制性腺軸、抑制排卵從而達(dá)到避孕的效果。

2.克齡蒙是模擬女性生理劑量性激素變化過程制作的（正常女性生理周期中，雌激素在排卵前，黃體期各有一個(gè)高峰，而孕激素在黃體期有一高峰），用于低雌激素閉經(jīng)患者的治療。WHO世界衛(wèi)生組織把排卵障礙分為III型：I型：內(nèi)源性雌激素水平極低（低促性腺激素性的性腺功能減退）；II型：促性腺激素水平相對(duì)正?；蛏撸幸欢ǖ膬?nèi)源性雌激素；III型：高促性腺激素性性腺功能低下。I型和III型孕激素試驗(yàn)陰性，即無(wú)撤退性出血，II型孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性，即有撤退性出血。I型和III型排卵障礙的患者為低雌激素性閉經(jīng)，此時(shí)患者缺乏了生理劑量的雌激素，（因?yàn)榇萍に氐?，就不能誘發(fā)排卵，故沒有孕激素產(chǎn)生），同時(shí)也缺乏孕激素，需要行雌孕激素補(bǔ)充，也就是人工周期。這些人本身FSH、LH很低，卵泡發(fā)育不起來(lái)，不需要含有高效雌孕激素的避孕藥抑制性腺軸，抑制排卵，只需要生理劑量的雌孕激素來(lái)改善更年期癥狀，保護(hù)骨頭、心血管及大腦。所以克齡蒙可用于低雌激素性閉經(jīng)，但它沒有避孕作用；而復(fù)方短效口服避孕藥為人工合成的高效雌孕激素，能抑制性腺軸，抑制排卵。故使用避孕藥（如媽富隆、優(yōu)思明和達(dá)英），可以抑制FSH、LH分泌，從而抑制卵泡募集及抑制卵泡發(fā)育，可使LH降低（兩細(xì)胞兩促性腺激素學(xué)說(shuō)：LH在卵泡膜細(xì)胞中促進(jìn)雄激素的合成，雄激素進(jìn)入顆粒細(xì)胞中，F(xiàn)SH促進(jìn)芳香化酶的作用，可使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化），從而降低高雄激素血癥。復(fù)方短效口服避孕藥中炔雌醇可以使性激素結(jié)合蛋白升高，使游離睪酮減少。達(dá)英中所含的孕激素是2mg的環(huán)丙孕酮，它是抗雄活性最強(qiáng)的孕激素，總的來(lái)說(shuō)使用避孕藥可以降低LH及T，而克齡蒙為生理劑量的雌孕激素，其孕激素成分雖然也為環(huán)丙孕酮，但劑量為1mg，要小于達(dá)英中的劑量。

有的低雌激素性閉經(jīng)患者，因?yàn)榇萍に亟档秃螅约に亟Y(jié)合蛋白下降，游離睪酮升高，導(dǎo)致高雄激素臨床表現(xiàn)（睪酮入血以后19%與白蛋白相結(jié)合，80%與性激素結(jié)合蛋白相結(jié)合，游離的只有1%，而游離的雄激素具有活性，結(jié)合的雄激素沒有活性。）。比如孩子體重過低發(fā)生了閉經(jīng)，為低促性腺激素性閉經(jīng)，而臨床表現(xiàn)除了閉經(jīng)外，還有滿臉痤瘡，就是這個(gè)道理。此時(shí)使用克齡蒙效果更好，又能補(bǔ)充雌激素，又能改善高雄激素的臨床表現(xiàn)。

患者很明顯是排卵障礙II型，她的LH高，可用復(fù)方短效口服避孕藥來(lái)降低LH，一般3個(gè)月后復(fù)查。為什么要3個(gè)月呢？因?yàn)?級(jí)竇卵泡至發(fā)育成熟，發(fā)育過程是3個(gè)月，所以3個(gè)月后再來(lái)評(píng)估LH?？她g蒙中的孕激素環(huán)丙孕酮也可以對(duì)LH產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?，使LH降低，但是肯定沒有復(fù)方短效口服避孕藥效力強(qiáng)。

另外患者月經(jīng)2~4天化驗(yàn)雌激素為68pmol/L，你認(rèn)為她的雌激素低，所以補(bǔ)充了補(bǔ)佳樂。但是此次她自己能來(lái)月經(jīng)，如果真正低雌激素閉經(jīng)的患者，就不會(huì)來(lái)月經(jīng)，會(huì)發(fā)生閉經(jīng)。此時(shí)不能把它稱為低雌激素血癥，這個(gè)時(shí)候卵泡發(fā)育比較晚，但卵泡可以很快長(zhǎng)大的，會(huì)后發(fā)制人，所以此時(shí)“雌激素低”無(wú)多大意義。而如果患者為停經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間，查化驗(yàn)單時(shí)雌激素低，此時(shí)才有意義，說(shuō)明患者可能確實(shí)缺乏生理劑量雌激素了。所以說(shuō)我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)化驗(yàn)單要結(jié)合臨床，如果自己能來(lái)月經(jīng)，不存在雌激素低。患者為PCOS，PCOS的病人一般不缺乏雌激素，因?yàn)榕怕颜系K，缺的是孕激素。故缺什么補(bǔ)什么，也就不須要補(bǔ)充雌激素。

還有患者體重問題，體重太輕或者太重都會(huì)影響月經(jīng)及生育?；颊唔氁獙Ⅲw重調(diào)到正常，才能去生育，否則會(huì)影響生育及胎兒的發(fā)育。亞洲人體重指數(shù)正常在18.5~24kg/m2之間，所以她要增長(zhǎng)體重，同時(shí)使用達(dá)英治療3個(gè)月，然后復(fù)查性激素。

因?yàn)镻COS的患者易患代謝性疾病，故需做相關(guān)檢查，并對(duì)癥處理。

據(jù)有關(guān)研究卵泡早期LH高，會(huì)影響卵泡的發(fā)育，所以有的專家建議先降LH，再促排卵效果會(huì)更好，這也是得到證實(shí)的，但也有專家認(rèn)為也可以直接促排卵治療。對(duì)部分難治性LH升高的女性，在排除肝腎功能異常，血栓等風(fēng)險(xiǎn)因素后，亦可達(dá)英連續(xù)不停藥使用3個(gè)月，或者可以使用每天2片連續(xù)3個(gè)月，也可以使用GnRHa治療，達(dá)到降調(diào)作用，然后再選擇促排卵方案。