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提問 第一個(gè)病例：患者27歲，月經(jīng)稀發(fā)5年，體質(zhì)指數(shù)23kg/m2，血糖、肝功、腎功、甲功均正常，染色體檢查：46，XX?；颊咭郧霸鲂约に貦z查，F(xiàn)SH 31.5mIU/ml，LH 20.74mIU/ml，E2 32pg/ml，此次停經(jīng)4個(gè)月，查性激素，F(xiàn)SH 26.5mIU/ml，LH 17.74mIU/ml，E2 62pg/ml，P 0. 05ng/ml，T 0.15ng/ml，PRL 17.07ng/ml。婦科檢查未見異常，超聲檢查提示子宮內(nèi)膜0.6cm，余未見異常；給予患者補(bǔ)充芬嗎通（2/10）治療，在口服地屈孕酮還剩7片時(shí)就來月經(jīng)了，以后又使用了3個(gè)月的芬嗎通，每個(gè)月都有不規(guī)則出血，為什么會(huì)出血呢？接下來該如何處理？ 第二個(gè)病例：患者21歲，周期紊亂，淋漓出血2年，給予月經(jīng)后半周期地屈孕酮治療4個(gè)月，用藥期間月經(jīng)規(guī)律，停藥就復(fù)發(fā)。體質(zhì)指數(shù)25kg/m2，婦科檢查：未見異常，宮頸TCT檢查：正常。超聲：子宮內(nèi)膜0.7cm，余未見異常；月經(jīng)第3天性激素檢查FSH 3.27mIU/ml，LH 3.04mIU/ml，E2 218.8pmol/L，P 0.09ng/ml，T 0.39nmol/L，PRL 17.07ng/ml?；颊叽萍に仄?，F(xiàn)SH和LH偏低，可以使用芬嗎通治療嗎？ 明玥 山西省太原市婦幼保健院李艷老師解答 在臨床上，大家經(jīng)?？梢耘龅交颊咴陆?jīng)異常：淋漓出血，不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)等，大家往往不知該如何治療：什么情況下要補(bǔ)充孕激素，什么情況下要人工周期治療，并不是很清楚，以至于治療效果不佳。今日我借用世界衛(wèi)生組織WHO排卵障礙的分類，把臨床中遇到的月經(jīng)紊亂的疾病按其劃分，如果我們能很好的掌握此分類方法，很多的月經(jīng)疾病的治療就可以迎刃而解。 世界衛(wèi)生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀(jì)80年代后即得以應(yīng)用，我將這一分類法延伸，但前提需要排除妊娠、性發(fā)育異常，排除這些問題后再來以孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)劃分型別，根據(jù)不同型別使用不同方案來治療，這樣診斷與治療則非常清晰明了。 I型：內(nèi)源性促性腺激素降低，雌激素水平極低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中樞性閉經(jīng)的特殊類型。此型孕激素試驗(yàn)陰性即無撤退性出血，但是需要排除下丘腦-垂體器質(zhì)性病變。 II型：促性腺激素水平正常，有一定內(nèi)源性雌激素，在排除器質(zhì)性病變后,此型多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能降低、部分甲狀腺疾病、腎上腺功能異常、體重異常（肥胖或偏瘦）、外界刺激導(dǎo)致的排卵障礙等疾病，此型孕激素試驗(yàn)陽性即撤退后有出血。 III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，F(xiàn)SH升高，雌激素很低。此型孕激素試驗(yàn)陰性即無撤退性出血。 那么高催乳素血癥應(yīng)該劃分到哪一型中呢？ 因?yàn)榇呷樗厣咭院?，?huì)作用于下丘腦，影響GnRH的釋放，作用于卵巢，抑制卵泡的發(fā)育，影響雌激素的生成，所以高催乳素血癥對(duì)于月經(jīng)的影響由輕到重是：黃體功能不足、稀發(fā)排卵、無排卵、低促性腺激素性閉經(jīng)。根據(jù)以上情況，高催乳素血癥如果表現(xiàn)為低促性腺激素性閉經(jīng)，則劃分為I型中，此時(shí)孕激素試驗(yàn)陰性即無撤退性出血。如果為稀發(fā)排卵或無排卵則劃分為II型中，此時(shí)孕激素試驗(yàn)陽性，撤退后有出血。我們也可以把高催乳素血癥引起的月經(jīng)紊亂劃分為排卵障礙第IV型，因?yàn)楦叽呷樗匮Y治療時(shí)不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受體激動(dòng)劑來治療的。 這里需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：在臨床中如果碰到繼發(fā)性閉經(jīng)的患者，首先需要按照排卵障礙分型中的孕激素試驗(yàn)具體分型，但有時(shí)患者查雌激素水平比較低，子宮內(nèi)膜比較薄，使用不使用孕激素試驗(yàn)?zāi)兀繐?jù)研究表明“子宮內(nèi)膜厚度＜0.5 cm時(shí)，單用孕激素難以有撤退性出血，但并不絕對(duì)，無論內(nèi)膜厚度如何都可以行孕激素撤退試驗(yàn)，子宮內(nèi)膜超聲檢查僅供參考[1]”。而通過對(duì)100例閉經(jīng)患者的孕激素撤退性出血分析，子宮內(nèi)膜在0.5 cm及以下者孕激素撤退出血陽性者18例（40.0%），E2在146.4pmol/L以下者孕激素撤退出血陽性者21例（42.0%）。所以說無論是雌激素水平或超聲報(bào)告的子宮內(nèi)膜厚度只供我們對(duì)病情的總體評(píng)估，對(duì)于停經(jīng)或閉經(jīng)的患者都需要進(jìn)行孕激素撤退試驗(yàn)。 如果孕激素試驗(yàn)陰性即無撤退性出血，此時(shí)需要做雌孕激素序貫試驗(yàn)：如果陽性，說明患者下生殖道通暢，子宮正常，閉經(jīng)原因是由于缺乏了生理劑量的雌激素；如果陰性，則為下生殖道、子宮性閉經(jīng)。而I型和III型排卵障礙雌孕激素試驗(yàn)均為陽性，表明缺乏了生理劑量的雌激素。 根據(jù)孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)來劃分型別后,再根據(jù)具體型別做相應(yīng)檢查。I型排卵障礙，如果沒有明顯誘因如：體重過低、精神刺激等，則需要做頭顱核磁及相關(guān)檢查；III型排卵障礙：早發(fā)性卵巢功能不全的患者（包括原發(fā)閉經(jīng)和繼發(fā)閉經(jīng)）需要做染色體及其它相關(guān)檢查（如果存在Y染色體，需要手術(shù)）；高催乳素血癥一般也需要做頭顱核磁檢查。 從中可以看出： I型和III型排卵障礙均為缺乏生理劑量的雌激素。雌激素低，必定孕激素也低，也可稱為低雌激素性閉經(jīng)，此時(shí)雌激素及孕激素都缺乏了。也就是說I型和III型排卵障礙的患者就不會(huì)有不規(guī)則出血或使用孕激素后沒有撤退性出血。婦科內(nèi)分泌治療原則：缺什么，補(bǔ)什么。此時(shí)既要補(bǔ)充雌激素，又要補(bǔ)充孕激素。 II型排卵障礙多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能降低、部分的甲狀腺功能異常、腎上腺疾病、外界刺激、體重異常（肥胖或偏瘦）導(dǎo)致的排卵障礙疾病。此型孕激素試驗(yàn)陽性即撤退后有出血，說明患者體內(nèi)有生理劑量的雌激素，患者是因?yàn)橄“l(fā)排卵或無排卵導(dǎo)致的停經(jīng)或月經(jīng)紊亂。沒有排卵，就沒有孕激素的產(chǎn)生，定期補(bǔ)充孕激素即可。此型不缺乏雌激素，故不需要補(bǔ)充雌激素。 為了方便大家理解，以下是我總結(jié)的可以看做孕激素種類：孕激素有三大類：第一類是口服的孕激素如黃體酮膠囊、地屈孕酮、甲羥孕酮等。補(bǔ)充孕激素，不僅劑量要給足，使用時(shí)間也必須達(dá)到，才能充分預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。使用孕激素劑量：每天轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜劑量：黃體酮200~300mg/d，甲羥孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的時(shí)間：如果每月使用孕激素7天內(nèi)膜癌發(fā)生幾率3%~5%，10天發(fā)生幾率2%，大于12天發(fā)生幾率為0；第二類是復(fù)方短效口服避孕藥，它是雌孕激素復(fù)方制劑，但是是以孕激素活性為最強(qiáng)，所以換一個(gè)角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調(diào)整月經(jīng)周期，可以降低高雄激素血癥，同時(shí)還有避孕的作用；第三類是曼月樂環(huán)，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護(hù)子宮內(nèi)膜。 另外對(duì)于育齡期婦女如有生育要求，也可以促排卵治療。 在臨床中碰到月經(jīng)紊亂時(shí)：①周期紊亂，不規(guī)則出血：包括淋漓出血、月經(jīng)頻發(fā)等；②繼發(fā)性閉經(jīng)或停經(jīng)。 1．當(dāng)遇到月經(jīng)紊亂，不規(guī)則出血的患者，首先要排除器質(zhì)性病變，排除妊娠后，考慮為無排卵導(dǎo)致的異常子宮出血，則是直接劃分到II型排卵障礙中，多見于青春期、絕經(jīng)過渡期婦女；因?yàn)镮型和III型排卵障礙的患者均為低雌激素性閉經(jīng)，患者就不會(huì)有不規(guī)則出血或者使用孕激素也不會(huì)有出血（因?yàn)榇萍に氐?，子宮內(nèi)膜就不能增殖到發(fā)生出血的厚度）。 II型排卵障礙的患者是由于某些原因發(fā)生的稀發(fā)排卵或無排卵從而導(dǎo)致患者不規(guī)則出血，需要使用孕激素來治療，此型不需要補(bǔ)充雌激素。這樣不管什么原因?qū)е碌腎I型排卵障礙，治療方案都是一樣的，需要定期補(bǔ)充孕激素或復(fù)方短效口服避孕藥，如果沒有生育要求，也可以宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)。 治療方案制定后，我們就需要做相關(guān)化驗(yàn)，查體，來辨別是什么原因?qū)е碌呐怕颜系K？是多囊卵巢綜合征？卵巢儲(chǔ)備功能降低？甲狀腺異常？體重異常導(dǎo)致的排卵障礙？還是高催乳素血癥所致？排查明確原因后，如果為高催乳素血癥引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動(dòng)劑治療；甲狀腺、腎上腺疾病導(dǎo)致的排卵障礙則需要治療原發(fā)疾??；而體重過輕或過重導(dǎo)致的排卵障礙需要恢復(fù)正常體重。 2．當(dāng)碰到月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者，首先我們需要做孕激素試驗(yàn)、雌孕激素試驗(yàn)來判定其為哪一型，同時(shí)結(jié)合性激素，當(dāng)確定劃分到哪一型后，再根據(jù)型別給予對(duì)癥治療。 （1）如果孕激素試驗(yàn)陰性，考慮此時(shí)：①妊娠；②缺乏生理劑量的雌激素；③子宮性原因。在排除妊娠后，需要進(jìn)行雌孕激素試驗(yàn)，先補(bǔ)充雌激素28天，后12~14天同時(shí)補(bǔ)充孕激素，停藥觀察。如果患者有撤退性出血，表明患者子宮正常，是因?yàn)槿狈ι韯┝康拇萍に貙?dǎo)致的閉經(jīng)，即發(fā)生了低雌激素性閉經(jīng)，見于I型和III型的排卵障礙性疾病，此時(shí)再結(jié)合性激素，確定為哪一型別的排卵障礙；如果無撤退性出血，則為子宮性閉經(jīng)。 （2）如果孕激素試驗(yàn)陽性，則考慮為II型排卵障礙性疾病。 這樣通過以上試驗(yàn)就可以鑒別出繼發(fā)性閉經(jīng)的類型。其中I型和III型排卵障礙需要補(bǔ)充雌孕激素（分來月經(jīng)方案和不來月經(jīng)方案）；II型排卵障礙則需要定期補(bǔ)充孕激素即可。 在這里強(qiáng)調(diào)2個(gè)問題： 1．有很多群友問，對(duì)于II型排卵障礙的患者，如果給予人工周期治療會(huì)怎么樣呢？因?yàn)镮I型排卵障礙的患者不缺乏生理劑量的雌激素，說明卵巢中存在一些有功能的卵泡，此時(shí)如果我們給予人工周期治療，以芬嗎通為例，因?yàn)槟承┗颊?如卵巢儲(chǔ)備功能降低的患者)卵巢中還存在一些有功能的卵泡，這些卵泡分泌雌激素，如果偶有發(fā)育好的卵泡還可以分泌孕激素；當(dāng)我們給予芬嗎通時(shí)，17β-雌二醇會(huì)對(duì)FSH產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?，F(xiàn)SH下降，可能會(huì)增加顆粒細(xì)胞上FSH的受體，從而改變顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性，增加卵巢反應(yīng)性，使得卵泡有可能生長發(fā)育。 總的來說，補(bǔ)充的雌孕激素與卵泡發(fā)育不同步，則會(huì)在使用芬嗎通時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則出血。另外對(duì)于II型排卵障礙的患者，本身就是由于子宮內(nèi)膜長期在雌激素的作用下，缺乏孕激素轉(zhuǎn)化，成為子宮內(nèi)膜病變的高發(fā)人群，而如果此時(shí)再補(bǔ)充雌激素，則有可能加重子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。所以對(duì)于II型排卵障礙的患者一般只需要補(bǔ)充孕激素即可。 2．很多醫(yī)生認(rèn)為月經(jīng)稀發(fā)，又不是大出血，可以觀察，不需要治療。這樣理解對(duì)嗎？ 首先我們要明白補(bǔ)充孕激素的真正意義。月經(jīng)后半周期補(bǔ)充孕激素首先是要調(diào)整月經(jīng)周期，避免因長久閉經(jīng)，發(fā)生大出血可能；但更重要的是要保護(hù)子宮內(nèi)膜，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜長期在雌激素的作用下，沒有孕激素的轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率高。定期使用孕激素，就是要保護(hù)子宮內(nèi)膜，防止內(nèi)膜病變的發(fā)生。這是定期使用孕激素的最重要的原因。 參考文獻(xiàn): 高鳳霞, 郁琦, 甄璟然, 等. 閉經(jīng)患者孕激素撤退性出血100例臨床分析. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2013,(07):473-476. |
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