非機(jī)械通氣的低氧性呼吸衰竭成人患者
建議
對(duì)于接受常規(guī)氧療后仍發(fā)生COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭的成人，專家小組建議使用高流量氧療(HFNC)而不是無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)(BIIa)。
在沒(méi)有氣管插管指征的情況下，專家小組建議對(duì)患有COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭且HFNC不可用(BIIa)的成人進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)的NIPPV試驗(yàn)。
對(duì)于盡管輔助供氧需求增加但仍持續(xù)低氧血癥的患者，如果沒(méi)有氣管插管指征，專家小組建議考慮嘗試清醒俯臥位以改善氧合(CIIa)。
專家小組建議不要將清醒的俯臥位作為難治性低氧血癥的搶救療法，以避免在其他情況下符合插管和機(jī)械通氣指征的患者插管（AIII）。
如果必須進(jìn)行插管，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受控環(huán)境下進(jìn)行該手術(shù)，因?yàn)樵诓骞苓^(guò)程中醫(yī)務(wù)人員暴露于嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)的風(fēng)險(xiǎn)增加(AIII)。
基本原理
COVID-19中的重度疾病通常發(fā)生在癥狀發(fā)作后約1周。最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難，常伴有低氧血癥。重度疾病患者通常需要輔助供氧，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)惡化，因?yàn)橐恍┗颊呖赡苓M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
氧合目標(biāo)
COVID-19成人的最佳血氧飽和度(SpO2)尚不確定。但是，考慮到無(wú)COVID-19患者經(jīng)驗(yàn)的間接證據(jù)表明SpO2<92%或>96%可能有害，92%-96%的目標(biāo)SpO2似乎是合乎邏輯的。
關(guān)于維持SpO2 < 92%的潛在危害，一項(xiàng)試驗(yàn)將無(wú)COVID-19的ARDS患者隨機(jī)分配至保守氧療策略（目標(biāo)SpO2為88%-92%）或自由氧療策略（目標(biāo)SpO2≥96%）。該試驗(yàn)在入組205例患者后因無(wú)效而提前停止，但在保守氧療組中，90天時(shí)死亡率增加（組間風(fēng)險(xiǎn)差異為14%；95%CI，0.7%-27%），28天時(shí)死亡率有增加趨勢(shì)（組間風(fēng)險(xiǎn)差異為8%；95%CI，-5%-21%）。
關(guān)于維持SpO2>96%的潛在危害，一項(xiàng)對(duì)25項(xiàng)涉及無(wú)COVID-19患者的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與較低的SpO2對(duì)照組相比，自由吸氧策略（中位SpO2為96%）與住院死亡率增加相關(guān)（相對(duì)危險(xiǎn)度1.21；95%CI，1.03–1.43）。
急性低氧血癥性呼吸衰竭
在COVID-19和急性低氧性呼吸衰竭的成人中，常規(guī)氧療可能不足以滿足患者的氧需求。提供增強(qiáng)呼吸支持的選擇包括HFNC、NIPPV、插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣或體外膜肺氧合(ECMO)。
經(jīng)鼻高流量氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣
根據(jù)在無(wú)COVID-19的急性低氧性呼吸衰竭患者中進(jìn)行的揭盲臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，在急性低氧性呼吸衰竭患者中，HFNC優(yōu)于NIPPV。研究參與者被隨機(jī)分配到HFNC、常規(guī)氧療或NIPPV組。HFNC組患者無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)(24d)多于常規(guī)氧療組(22d)或NIPPV組(19d)(P = 0.02)，HFNC組90d病死率低于常規(guī)氧療組（HR 2.01；95%CI，1.01-3.99）或NIPPV組(HR 2.50；95%CI，1.31-4.78)。在低氧血癥較嚴(yán)重患者(PaO2/FiO2 mm Hg≤200)亞組中，HFNC的插管率低于常規(guī)氧療或NIPPV（HR分別為2.07和2.57）。
該試驗(yàn)的結(jié)果得到了8項(xiàng)試驗(yàn)（1084例患者）薈萃分析的證實(shí)，這些試驗(yàn)旨在評(píng)估插管前氧合策略的有效性。與NIPPV相比，HFNC降低了插管率(OR 0.48；95%CI，0.31-0.73)和ICU死亡率(OR 0.36；95%CI，0.20-0.63)。
NIPPV可能產(chǎn)生SARS-CoV-2的氣溶膠傳播，從而增加感染的院內(nèi)傳播。目前仍不清楚HFNC是否導(dǎo)致院內(nèi)SARS-CoV-2傳播風(fēng)險(xiǎn)低于NIPPV。
非插管患者的俯臥位
盡管俯臥位已被證明能改善接受機(jī)械通氣的中重度ARDS患者的氧合和預(yù)后，但對(duì)于需要補(bǔ)充氧氣而不需要機(jī)械通氣的清醒患者，俯臥位的益處證據(jù)較少。在一組50例COVID-19肺炎患者中，他們?cè)诩~約市急診科就診時(shí)需要補(bǔ)充氧氣，清醒俯臥位提高了患者的總體中位血氧飽和度。然而，13名患者在急診科就診后24小時(shí)內(nèi)仍因呼吸衰竭需要插管。其他需要吸氧或NIPPV的COVID-19患者的病例系列也同樣報(bào)道了清醒俯臥位具有良好的耐受性并改善了氧合，一些病例系列還報(bào)道了俯臥位后插管率較低。
在一家意大利醫(yī)院接受HFNC或NIPPV的56例COVID-19患者中進(jìn)行的清醒俯臥位前瞻性可行性研究發(fā)現(xiàn)，84%的患者俯臥位≤3小時(shí)是可行的。俯臥位時(shí)氧合明顯改善（仰臥位PaO2/FiO2 181 mmHg vs.俯臥位PaO2/FiO2 286 mmHg）。然而，與開(kāi)始俯臥位前的基線氧合相比，這種氧合改善并不持續(xù)（基線和翻轉(zhuǎn)后1小時(shí)的PaO2/FiO2分別為181 mmHg和192 mmHg）。在俯臥位患者中，維持氧合改善的患者（即有反應(yīng)者）和無(wú)反應(yīng)者之間的插管率沒(méi)有差異。
在西班牙和安道爾進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性多中心觀察性隊(duì)列研究評(píng)估了俯臥位對(duì)接受HFNC治療的COVID-19急性呼吸衰竭患者插管率的影響。在199例需要HFNC的患者中，55例（27.6%）采用俯臥位。盡管接受HFNC和俯臥位的患者插管時(shí)間為1天（IQR 1.0–2.5），而僅接受HFNC的患者插管時(shí)間為2天（IQR 1.0–3.0）（P=0.055），但使用清醒俯臥位并沒(méi)有降低插管風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.87；95%CI，0.53–1.43；P=0.60）。
總的來(lái)說(shuō)，盡管有很好的數(shù)據(jù)，但目前尚不清楚俯臥位對(duì)哪些低氧、未插管的COVID-19肺炎患者有益，俯臥位應(yīng)持續(xù)多久，或者該技術(shù)是否能防止插管或提高生存率。
清醒俯臥位的合適人選是那些能夠獨(dú)立調(diào)整姿勢(shì)并能忍受俯臥的人。對(duì)于呼吸窘迫和需要立即插管的患者，禁止使用醒著俯臥位。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者、最近做過(guò)腹部手術(shù)的患者和脊柱不穩(wěn)定的患者，也禁止使用醒著俯臥位。清醒俯臥位對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)是可以接受和可行的，可以在左側(cè)臥位或完全俯臥位進(jìn)行。
插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣
密切監(jiān)測(cè)COVID-19低氧血癥患者的呼吸失代償體征至關(guān)重要。為確保患者和醫(yī)護(hù)人員的安全，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受控環(huán)境下進(jìn)行插管。
機(jī)械通氣的成年人
建議
對(duì)于患有COVID-19和ARDS成人的機(jī)械通氣：
專家小組建議使用低潮氣量(VT)通氣（VT 4–8 mL/kg的預(yù)測(cè)體重）而不是較高VT通氣(VT > 8 mL/kg)(AIIa)。專家小組建議以 < 30 cm H2O(AIIa)的平臺(tái)壓為目標(biāo)。專家小組建議使用保守液體策略而不是自由液體策略(BIIa)。專家小組建議不要常規(guī)使用吸入一氧化氮(AIIa)。基本原理
沒(méi)有證據(jù)表明COVID-19所致低氧血癥性呼吸衰竭患者的呼吸機(jī)管理應(yīng)不同于其他原因所致低氧血癥性呼吸衰竭患者的呼吸機(jī)管理。
中重度急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣成人患者呼氣末正壓和俯臥位、
建議
對(duì)于COVID-19和中度至重度ARDS機(jī)械通氣成人患者：
專家小組建議使用較高的呼氣末正壓(PEEP)策略而不是較低的PEEP策略(BIIa)。對(duì)于患有COVID-19和難治性低氧血癥的機(jī)械通氣成人，盡管優(yōu)化了通氣，但專家小組建議俯臥通氣每天12-16小時(shí)，而不是無(wú)俯臥通氣(BIIa)。基本原理
PEEP對(duì)ARDS患者有益，因?yàn)樗煞乐狗闻菸?，改善氧合，并最大限度地減少肺不張，肺不張是呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的來(lái)源。對(duì)比較無(wú)COVID-19患者較低水平和較高水平PEEP的3項(xiàng)最大試驗(yàn)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)中度(PaO2/FiO2 100-200 mmHg)和重度ARDS(PaO2/FiO2 < 100 mmHg)患者中，較高PEEP的ICU死亡率和住院死亡率較低。
雖然沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)明什么是高水平的PEEP，但是一個(gè)常規(guī)的閾值是>10cm H2O。最近的報(bào)道表明，與非COVID-19引起的ARDS患者相比，一些由COVID-19引起的中度或重度ARDS患者具有正常的靜態(tài)肺順應(yīng)性，因此，在這些患者中，較高的PEEP水平可能會(huì)損害血流動(dòng)力學(xué)和心血管系統(tǒng)性能。其他研究表明，COVID-19引起的中重度ARDS患者的順應(yīng)性較低，與常規(guī)ARDS患者的肺順應(yīng)性相似。這些看似矛盾的觀察結(jié)果表明，COVID-19合并ARDS的患者是一個(gè)異質(zhì)性人群，對(duì)較高PEEP反應(yīng)性的評(píng)估應(yīng)根據(jù)氧合和肺順應(yīng)性進(jìn)行個(gè)體化。臨床醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否存在較高PEEP的已知副作用，如氣壓傷和低血壓。
機(jī)械通氣成人中重度急性呼吸窘迫綜合征的神經(jīng)肌肉阻滯
建議
對(duì)于COVID-19和中度至重度ARDS機(jī)械通氣成人患者：
專家小組建議根據(jù)需要間歇性推注神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)或連續(xù)輸注NMBA，以促進(jìn)保護(hù)性肺通氣(BIIa)。在患者-呼吸機(jī)持續(xù)不同步或患者需要持續(xù)深度鎮(zhèn)靜、俯臥位通氣或持續(xù)高平臺(tái)壓的情況下，專家小組建議只要患者焦慮和疼痛能夠得到充分監(jiān)測(cè)和控制，使用連續(xù)NMBA輸注長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)(BIII)。基本原理
建議間歇注射NMBA或持續(xù)輸注NMBA以促進(jìn)肺保護(hù)，可能需要醫(yī)療保健提供者經(jīng)常進(jìn)入患者房間進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測(cè)。因此，在某些情況下，接觸SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)和每次進(jìn)入病人房間都需要使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備可能會(huì)超過(guò)NMBA治療的好處。
機(jī)械通氣成人急性呼吸窘迫綜合征的搶救治療
建議
對(duì)于患有COVID-19、重度ARDS和低氧血癥的機(jī)械通氣成人，盡管采用了優(yōu)化的通氣和其他急救策略：
小組建議使用復(fù)張策略，而不是不使用復(fù)張策略（CIIa）。如果使用復(fù)張策略，專家小組建議不要使用階梯式（增量PEEP）復(fù)張策略（AIIa）。專家小組建議使用吸入性肺血管擴(kuò)張劑作為補(bǔ)救治療；如果未觀察到氧合快速改善，則應(yīng)逐漸減少治療(CIII)。基本原理
迄今為止，尚無(wú)研究評(píng)估復(fù)張操作對(duì)COVID-19所致重度ARDS氧合的影響。然而，對(duì)6項(xiàng)在非COVID-19 ARDS患者中進(jìn)行的肺復(fù)張策略試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，肺復(fù)張策略降低了死亡率，改善了操作后24小時(shí)的氧合，并降低了對(duì)搶救治療的需求。由于肺復(fù)張操作可引起氣壓傷或低血壓，因此在肺復(fù)張操作期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者。如果患者在肺復(fù)張操作期間失代償，應(yīng)立即停止操作。在非COVID-19患者(n = 2,544)中進(jìn)行的8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析說(shuō)明了正確進(jìn)行復(fù)張操作的重要性，發(fā)現(xiàn)復(fù)張操作不會(huì)降低住院死亡率(RR 0.90；95%CI，0.78–1.04)。亞組分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)肺復(fù)張策略顯著降低了住院死亡率(RR 0.85；95%CI，0.75–0.97)，而增量PEEP滴定肺復(fù)張策略增加了死亡率(RR 1.06；95%CI，0.97–1.17)。
盡管尚無(wú)已發(fā)表的COVID-19患者吸入一氧化氮的研究，但Cochrane對(duì)13項(xiàng)ARDS患者使用吸入一氧化氮的試驗(yàn)進(jìn)行綜述，未發(fā)現(xiàn)死亡率獲益。由于該綜述顯示了氧合的一過(guò)性獲益，因此在其他選擇失敗后，在伴有重度ARDS的COVID患者中嘗試吸入一氧化氮作為補(bǔ)救治療是合理的。但是，如果吸入一氧化氮對(duì)氧合沒(méi)有益處，應(yīng)迅速減量，以避免長(zhǎng)期使用后停藥可能發(fā)生的反跳性肺血管收縮。
內(nèi)容來(lái)源
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