結(jié)核病是一個古老的疾病，幾千年來由于沒有有效的抗結(jié)核治療藥物，在上個世紀(jì)40年代以前是人類死亡的主要疾病。自從1943年鏈霉素發(fā)現(xiàn)以來， 結(jié)核病治療進(jìn)入了化療時代，到上個世紀(jì)60年代，共有十余種抗結(jié)核藥物問世，結(jié)核病疫情得到有效控制。

但隨著抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間的延長，耐藥問題逐漸成為結(jié)核病控制的主要問題，使全球結(jié)核病疫情變得十分嚴(yán)峻。我國每年有12萬耐藥結(jié)核病患者，患者人數(shù)居世界第二位。

抗結(jié)核藥物分類

世界衛(wèi)生組織2014年出版的《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》對抗結(jié)核藥物進(jìn)行了重新分類，仍然分為5組藥物，見下表：

耐藥結(jié)核病的分類

為了更好地制定耐藥結(jié)核病治療方案，WHO將耐藥結(jié)核病分為幾下幾種類型：單耐藥(mono-re s i s t a n c e ) ，結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥(pol y -resistance)，結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對不包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥； 耐多藥( m u l t i -drug resistance)，結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對異煙肼、利福平耐藥；廣泛耐藥結(jié)核?。╡xtensive-drug resistance），即對異煙肼和利福平耐藥或、任何的一種注射劑耐藥或?qū)θ魏我环N氟喹諾酮類藥物耐藥。這些分類對我們制定耐藥結(jié)核病非常有幫助。

治療方案的制定原則

1 、耐多藥方案中至少要包括4種可能有效的抗結(jié)核藥物（應(yīng)包括注射類抗結(jié)核藥物和吡嗪酰胺）；

2、不使用交叉耐藥的藥物：A 所有利福類藥物， B 氟喹諾酮類具有可變的交叉耐藥，低代耐藥，高代有效，C卡那霉素和阿米卡星完全交叉；

3 、排除對病人不安全的藥物：A已知嚴(yán)重過敏或不耐受，B有嚴(yán)重副作用。C 藥物的質(zhì)量不明；

4、根據(jù)功效，選用高效的藥物；

5、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、檢測和處理；

6 、M D R -TB的早期診斷和及時治療是取得良好療效的重要因素。

治療方案的選擇

1、標(biāo)準(zhǔn)化治療：使用有代表性的、病人分類明確的耐藥監(jiān)測資料設(shè)計(jì)治療方案。同一組或同一類的病人使用同一方案。

2 、標(biāo)準(zhǔn)化治療+ 個體化治療： 治療初始， 某一組的所有病人使用根據(jù)有代表性的耐藥監(jiān)測資料所設(shè)計(jì)的相同方案。得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果后再調(diào)整方案。

3 、經(jīng)驗(yàn)性治療+ 個體化治療： 每一方案都根據(jù)病人的治療史進(jìn)行個體化的設(shè)計(jì)， 當(dāng)?shù)玫剿幟艚Y(jié)果后再作調(diào)整。

治療方案推薦

1、單耐藥治療方案

（1）單耐H

方案1：6-9REZ

方案2：病變廣泛，6REZV，加用喹諾酮類藥物

方案3：不能耐受Z，12REV

（2）單耐R

方案1：12-18HEV Z(Z至少2月)

方案2：病變廣泛，加2月注射劑，12-18HEV Z(Z至少2月)

方案3 ： 9 HZS（或另一種注射劑）

2、多耐藥治療方案

（ 1 ） Ｈ （ ± S ） 耐藥： 治療方案：R+Z + E （ + / - F Q ） ，6 - 9 月， 建議： 0 ， 2 ， 3 月檢測X p e r t，一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理

（ 2 ） H + E （ + / - S ） 耐藥： 治療方案： R + Z + F Q ） ，9 - 1 2 月， 前3 個月使用1 個二線注射劑， 建議： 0 ， 2 ， 3 月檢測X p e r t，一旦診斷MDR，則轉(zhuǎn)入MDR治療管理

（ 3 ） H + E + Z （ + / -S ） 耐藥： 治療方案：R + F Q + P t o + 2 - 3 個月注射劑（+/-Z），長療程（6個月）二線注射劑用于嚴(yán)重病例， 如果Z的藥敏結(jié)果未知， 建議加用Z ，建議： 0 ， 2 ， 3 月檢測X p e r t，及二線藥物D S T ， 2 月末培養(yǎng)陽性重復(fù)D S T ， 一旦診斷M D R ， 則轉(zhuǎn)入MDR治療管理

3、耐多藥結(jié)核病治療方案

第一步，第二組注射藥物；

第二步，第三組喹諾酮類；

第三步，加用第四組藥物；

第四步，第一組藥物敏感藥物（如ZE）；

第五步，無法從前四組藥物選擇4-6種藥物，考慮使用第五組藥物，如氯法齊明、安滅菌、泰能、大劑量H，直到方案包括4-6種敏感藥物。

4、廣泛耐藥結(jié)核病

第一步， 選擇所有可利用的第一組藥物加一種敏感的注射劑；

第二步，第四組藥物中的三種藥物；

第三步，無法從前四組藥物選擇4-6種藥物，考慮使用第五組藥物，如氯法齊明、安滅菌、泰能、大劑量H。

耐藥結(jié)核病的外科治療

病變局限單側(cè)肺或一個肺葉時， 切除局部或全肺； 手術(shù)治療盡早進(jìn)行， 術(shù)前至少化療2 個月， 仍需1 2 ~ 2 4 月化療；M D R - T B 治療4 ~ 6 個月痰培養(yǎng)持續(xù)陽性和/ 或耐藥品種多， 單純化療不可能治愈的情況下考慮手術(shù)治療。