江南憶，最憶是杭州：山寺月中尋桂子，郡亭枕上看潮頭。9 月21 日，中華醫(yī)學會腎臟病學分會2019 年學術年會（CSN2019）于杭州順利落幕。
涵蓋腎臟病臨床診治與基礎研究各個領域的學術講座、病例討論、口頭報告以及壁報交流，行業(yè)前沿與基層建設并重，國際進展與中國數據同輝。
除此之外，中華醫(yī)學會腎臟病學分會主任委員陳江華教授與參會的萬余名腎臟病學專家共同發(fā)起了慢性腎病防治的“杭州倡議”， 呼吁貫穿始終，樹立慢性腎臟病防控全程理念；轉變戰(zhàn)略，創(chuàng)建慢性腎臟病防控全新體系；全民動員，構建慢性腎臟病防控中國模式。
協(xié)和麒麟醫(yī)學貝海拾珠，整理了部分會議的主題發(fā)言，與君共饗。
圍透析期慢性腎臟病患者高死亡率應對：專家共識+真實世界研究
梅長林 解放軍腎臟病研究所
近年來國內外研究均發(fā)現透析早期患者的死亡風險最高，北京透析登記系統(tǒng)的數據顯示，血透患者開始透析后的2個月內死亡風險高達18.7%。為了實現對這部分患者的更好管理，梅教授提出了“圍透析期”的理念，定義為腎小球濾過率（eGFR）低于15ml/min開始，至透析后的3個月，約18至24個月。如何實現圍透析期慢性腎臟病患者的管理？
該階段患者的特征為“三多一少”，即發(fā)癥多（如貧血、高血壓、左心室肥厚、鈣磷代謝紊亂、甲旁亢等）、病人死亡多、治療費用多及eGFR快速減少。
在進入圍透析期前，良好的終末期腎病前管理可降低死亡率，包括密切隨訪、飲食調整、?？漆t(yī)生指導、促紅素應用，接受AVF而非臨時置管的透析方式等。定期規(guī)律的實驗室檢查也可降低死亡率。
圍透析期管理的核心在于根據病因、GRF水平和白蛋白尿程度對CKD進行危險分層；預防CKD進展，避免AKI發(fā)生；評估管理合并癥；腎臟替代治療的充分計劃與準備（選擇透析模式、通路、是否移植等）；保障患者與醫(yī)護團隊或醫(yī)療團隊內部的溝通等。
《圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范》專家共識近期或將發(fā)布，將圍繞合并癥的評估；合并癥的管理與治療；腎臟替代治療的準備、時機與模式；圍透析期管理流程；圍透析期的未來研究方向五部分，制定相關的管理規(guī)范。
即將于明年開始的真實世界研究SURVIVOR，納入多研究中心自2016年1月1日起新診斷為慢性腎衰竭或開始進入透析的患者，分為回顧性流行病學調查研究，和前瞻性隊列研究兩部分。旨在通過對圍透析期患者死亡危險因素有效干預，觀察其對圍透析期死亡率的影響。
姜埃利 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 血液凈化中心
慢性腎臟病礦物質與骨異常（CKD-MBD）是CKD的嚴重并發(fā)癥，臨床上出現以下一項或多項表現：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；骨轉化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常；血管或其他軟組織鈣化。CKD-MBD是CKD患者致殘、致死等不良結局的重要原因之一，我國存在CKD-MBD知曉率低、檢查和檢測不合理、治療不規(guī)范且治療達標率低等問題。目前，CKD-MBD的預防與治療中存在哪些熱點與爭議？
SHPT增加透析或死亡風險。一項回顧性隊列研究納入66644例CKD患者，發(fā)現伴SHPT的CKD患者透析或死亡風險增加4-5倍。
適當PTH狀態(tài)下的高磷血癥治療，除傳統(tǒng)的3D原則（Diet, Dialysis, Drugs）以外，需關注Deposition，即鈣、磷的骨沉積。管理目標為維持血磷的濃度，維持PTH適當水平，維持骨骼的相對代謝平衡，使血管鈣化與軟組織鈣化相對靜止化。
擬鈣劑西那卡塞的作用機制為激活甲狀旁腺細胞的鈣敏感受體，直接抑制PTH釋放。同時，PTH降低后，骨骼的破骨細胞活性下降，成骨細胞活性增強，血鈣、血磷、鈣磷乘積下降，進而抑制或逆轉甲狀旁腺增生。同時下調FGF23，協(xié)同實現心血管獲益。
張曉良 東南大學附屬中大醫(yī)院
鈣化防御（鈣性尿毒癥性小動脈?。?，臨床癥狀以由系統(tǒng)性小動脈中膜鈣化及內膜增生而引起的皮膚及軟組織的缺血性潰瘍及壞死為主，多見于接受透析治療的終末期腎病患者，確診后死亡率高、預后極差。
鈣化防御需要多學科合作綜合治療，東南大學附屬中大醫(yī)院鈣化防御研究中心近年來在流行病學調查、危險因素研究、診斷、治療等方面取得了多項研究成果，有哪些診治經驗值得學習借鑒?
改良早期診斷策略，使用非侵入性的改良骨顯像技術對疑似患者進行早期診斷，疑似病例再行骨活檢確診。
減少或去除誘因，如停止使用華法林、糖皮質激素、鈣劑、維生素D等。對于甲旁亢患者，應使用西那卡塞或手術治療，并選擇非含鈣磷結合劑。同時優(yōu)化透析方案、糾正貧血。
疼痛管理建議使用非嗎啡類藥物，如芬太尼貼劑緩解誒基礎疼痛，加巴噴丁、氯胺酮等用于難治性疼痛，并主動預防用藥，規(guī)律按時給予。
傷口處理應當控制滲出、預防感染、促進愈合。另外，研究表明高壓氧治療可能對皮損有效。
適應中國人群的分療程、小劑量、逐日滴定加量的硫代硫酸鈉中大方案
0.64g/支溶于生理鹽水或滅菌注射水靜滴，大于1小時滴完，注意觀察不良反應如惡心、頭暈。住院患者每日靜脈使用，3.2g(5支)起始劑量，逐漸加量，最高10支/日維持，2-4周為療程；門診患者每周三次血透最后1小時或透后使用，15支/次，注意監(jiān)測電解質水平。
積極使用西那卡塞（治療繼發(fā)性甲旁亢，降低血鈣、血磷、PTH水平），及雙磷酸鹽（抑制羥基磷灰石形成，參與巨噬細胞抑制和調控炎性因子釋放）。
慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生比例較高，同時心血管疾病也高發(fā)，是CKD死亡的重要誘因。繼發(fā)性甲旁亢患者為何易并發(fā)心血管疾??？有哪些疾病表現？難治性甲旁亢合并心血管疾病如何治療？
SHPT合并CVD病因復雜，死亡率高。升高的PTH與FGF23對心血管產生雙重危害。
血清磷水平與心血管死亡有關，磷酸鹽對血管鈣化和內皮功能障礙有直接作用。
FGF23-Klotho在CKD心血管疾病中扮演重要作用。CKD患者常伴嚴重的Klotho缺乏。高FGF23濃度與Klotho缺乏與心臟重塑正相關。一項希臘的臨床研究證實，低Klotho是血透患者心血管事件的獨立危險因素
SHPT合并CVD表現包括：心力衰竭：充血性心力衰竭；射血分數保留性心力衰竭；
缺血性心臟病：勞力性心絞痛或無癥狀，及外周血管病變：下肢動脈閉塞、鈣化防御等，應定期進行CVD篩查（包括cTnT, Tnl, BNP動態(tài)改變等）
