骨質(zhì)疏松是一種靜悄悄的疾病，而骨質(zhì)疏松性骨折則是“沉默的殺手”。骨質(zhì)疏松癥早期沒有特異性癥狀，中老年人無法感覺骨量在慢慢流失。當(dāng)出現(xiàn)腰酸背痛、腰彎駝背、身高變矮、甚至發(fā)生脆性骨折時，骨質(zhì)疏松已經(jīng)進(jìn)入中晚期。

一旦發(fā)生骨折，肺部感染和褥瘡是最常見的、可危及生命的并發(fā)癥，死亡率可達(dá)10%~20%。目前我國50歲以上人群中，骨質(zhì)疏松總患病率為15.7%。根據(jù)《2013中國骨質(zhì)疏松骨折防治藍(lán)皮書》，預(yù)計未來30年內(nèi)，骨質(zhì)疏松性骨折（即脆性骨折）將占所有骨折病例的50%以上。因此，上醫(yī)治未病，對骨質(zhì)疏松危險因素的預(yù)防，對骨質(zhì)疏松風(fēng)險的篩查，以及對脆性骨折風(fēng)險的預(yù)測，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、骨質(zhì)疏松風(fēng)險的篩查

目前，雙能X線吸收測定法（DXA）是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于設(shè)備成本高、檢查費(fèi)用貴等原因，不適合作為人群的大規(guī)模篩查。我國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》（2011年）推薦兩種簡易評估方法作為骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估的初篩工具。第一種是國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF) 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題；第二種是亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA），OSTA=[體重(kg)- 年齡(歲)]×0.2；評價標(biāo)準(zhǔn)<-1為低度風(fēng)險，<-1~-4為中度風(fēng)險，<-4為高風(fēng)險。

這兩種自我篩查方法簡單易行，但不可避免地存在敏感性和特異性上的局限性。近年來國內(nèi)一些研究探索聯(lián)合應(yīng)用兩種以上的工具，其中最常使用的是骨定量超聲法（QUS）結(jié)合OSTA指數(shù)，進(jìn)行人群骨質(zhì)疏松的篩查。但目前為止的研究都存在一些共性問題，如納入評估的指標(biāo)少，樣本量小，尚未開發(fā)適合我國人群特點(diǎn)的敏感性和特異性較高的篩查工具，QUS的檢測部位及診斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等。

二、脆性骨折風(fēng)險的篩查

脆性骨折風(fēng)險的預(yù)測，國內(nèi)外均采用WHO推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（FRAX?）（見圖1），用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的脆性骨折發(fā)生概率，為制定治療策略提供一定的依據(jù)。

圖1 骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(FRAX?)

1. FRAX?的應(yīng)用方法

FRAX?工具可以通過以下網(wǎng)址（http://www./FRAX/）獲得，其計算參數(shù)包括明確的骨折常見危險因素：（1）年齡：骨折風(fēng)險隨年齡增加而增加；（2）性別；（3）低骨密度，使用的是股骨頸的骨密度值，不建議使用非髖部的骨密度；（4）低體質(zhì)指數(shù)：≤19Kg/m2；（5）既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史；（6）父母髖骨骨折；（7）接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3 個月或更長時間；（8）抽煙；（9）過量飲酒；（10）合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾?。唬?1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

由于缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以目前尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值，臨床上參考其他國家的資料。如美國指南中FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3% 或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20% 時，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸欢鴼W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%。我們在應(yīng)用中可以根據(jù)個人情況酌情決定。

2. FRAX?的適用人群

適用于40~90歲的男女，沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（-2.5＜T 值＜-1.0SD）；＜40歲和＞90歲的個體可分別按40歲或90歲計算。

3. FRAX?的不適用人群

臨床上已經(jīng)診斷骨質(zhì)疏松，即骨密度T 值低于-2.5，或已經(jīng)發(fā)生了脆性骨折。

4. FRAX?的局限性

跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒。此外FRAX工具存在地區(qū)及人種差異；現(xiàn)有的FRAX中危險因素的確定來源于北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個獨(dú)立的大樣本前瞻性人群研究和大樣本薈萃分析，有全球代表性，但FRAX的計算模型中還需要相應(yīng)國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料；而目前我國缺乏這樣的流行病學(xué)資料，因此可能存在小的偏差。

三、篩查工具新進(jìn)展

1. 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

IOF推薦1型膠原N-端前肽（P1NP）和血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）作為敏感性較好的兩個骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，前者是骨形成標(biāo)志物，后者是骨吸收標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的測定有助于早期判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評估、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測。但目前存在以下問題：（1）指標(biāo)的變異性較大影響其在臨床的廣泛應(yīng)用；（2）在正常值方面還沒有充足的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)有的正常值數(shù)據(jù)主要來自健康青年人，缺乏老年人群的資料，這也是指標(biāo)變異性較大的原因之一；（3）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的影響因素包括晝夜節(jié)律、飲食、運(yùn)動和一些藥物。盡管如此，由于能夠非常早期監(jiān)測到骨轉(zhuǎn)換反應(yīng)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物仍然是一類非常有前景的脆性骨折風(fēng)險預(yù)測工具。

2. 骨折風(fēng)險預(yù)測模型

用于計算10年發(fā)生骨折風(fēng)險的預(yù)測工具， 除了在全世界范圍通用的FRAX?，還有英國的QFracture評分工具，澳大利亞的Garvan骨折風(fēng)險計算器。QFracture評分中還包含種族差異、糖尿病和帕金森病。在使用這些工具進(jìn)行評估的同時，仍需強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問病史和全面體格檢查的重要性。研究者們正在不斷改進(jìn)現(xiàn)有預(yù)測模型，例如QUS與FRAX?的聯(lián)合，來源于DXA的骨小梁評分與FRAX?的聯(lián)合使用。

3.QUS

QUS的優(yōu)越性在于無放射性、價格低廉、易于攜帶，除了提供骨量信息外，還可以顯示骨力學(xué)和結(jié)構(gòu)方面的特性，適合于人群篩查和基層使用。QUS最常測量的兩個參數(shù)分別是超聲聲速（speed of sound, SOS）和寬頻超聲衰減值（broadband ultrasound attenuation, BUA），常用的測量部位依次為跟骨、脛骨、橈骨和指骨。QUS 目前存在的一些問題限制其臨床應(yīng)用。（1）測量儀種類較多，不同儀器測量的部位也不相同，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的參數(shù)或確認(rèn)方法；（2）QUS正常人數(shù)據(jù)庫有限，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）缺乏大樣本量、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗；（4）超聲測量的精確性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性有待提高。雖然目前QUS 尚不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效監(jiān)測，但將來在大樣本量人群中跟骨QUS 結(jié)合臨床危險因素（clinical risk factors）評估，不失為一種切實可行的骨質(zhì)疏松風(fēng)險篩查工具。

4. 診斷工具進(jìn)展

目前正在研究階段的新的骨質(zhì)疏松診斷工具包括參考點(diǎn)壓痕法（referencepoint indentation）、傅里葉變換紅外分光鏡法（fourier transform infrared spectroscopy）、拉曼光譜法（Raman spectroscopy）和核磁共振成像（MRI），其中研究較多的是采用高分辨率MRI 對骨小梁進(jìn)行定量，具有良好的應(yīng)用前景。

四、其他骨折危險因素

按照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上70歲以上老年人中大約有三分之一患骨質(zhì)疏松，80歲以上人群患病率則超過50%；然而，骨折的老年女性當(dāng)中，有將近一半的患者可能尚未達(dá)到骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，在評估骨折風(fēng)險的時候，不能僅憑骨密度測量，眾多的臨床危險因素也在預(yù)測骨折風(fēng)險中發(fā)揮重要作用。實際工作中我們可以發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)老年人的骨折發(fā)生在跌倒后，因此跌倒是老年人發(fā)生骨折最重要的危險因素，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了年齡、性別、低骨密度、糖皮質(zhì)激素等。

廣泛宣傳跌倒的危險因素（見表1），采取必要的措施來預(yù)防跌倒，是一項簡單有效預(yù)防脆性骨折的策略。

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