一、概述

　　（一）定義和分類

　　骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，WHO）。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。

　　骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年）3類。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；繼發(fā)性性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

　　（二）流行病學(xué)

　　骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長(zhǎng)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著人類壽命延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問(wèn)題。目前，我國(guó)60歲以上老齡人口估計(jì)有1.73億，是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家。2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)存在低骨量。北京等地區(qū)基于影象學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女中就有一位發(fā)生過(guò)脊椎骨折。近年來(lái)，我國(guó)髖部骨折的發(fā)生率也有明顯上升趨勢(shì)，北京市髖部骨折發(fā)生率研究表明，用同樣的美國(guó)人口作標(biāo)化后1990-1992年間，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性為83/10萬(wàn)，女性為80/10萬(wàn)；而在2002-2006年間，此發(fā)生率分別增長(zhǎng)為男性129/10萬(wàn)和女性229/10萬(wàn)。10年間，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性和女性分別增加了42%和110%。預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年中國(guó)人髖部骨折率還會(huì)明顯增長(zhǎng)。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。

　　骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即可發(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的治療和護(hù)理，需要投入巨大的人力和物力，費(fèi)用高昂，造成沉重的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　值得強(qiáng)調(diào)的是骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的。盡早預(yù)防可以避免骨質(zhì)疏松及其骨折。即使發(fā)生過(guò)骨折，只要采用適當(dāng)合理的治療仍可有效降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此普及骨質(zhì)疏松知識(shí)，做到早期診斷、及時(shí)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)并采用規(guī)范的防治措施是十分重要的。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無(wú)明顯癥狀，往往在骨質(zhì)發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查地才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。

　　（一）疼痛

　　患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。

　　（二）脊柱變形

　　骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過(guò)早飽脹感等。

　　（三）骨折

　　脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過(guò)一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

　　三、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　（一）骨折疏松的危險(xiǎn)因素

　　1.固有因素

　　人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家庭史。

　　2.非固有因素

　　低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物（參考附件二）。

　　（二）骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　骨質(zhì)疏松癥是多因素疾病，而且每個(gè)人的易感性不同，因此對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。臨床上評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，這里推薦2種敏感性較高又操作方便的簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具：

　　1.國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題

　?。?span lang="EN-US">1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？

　?。?span lang="EN-US">2）您的父母有沒有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？

　?。?span lang="EN-US">3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？

　　（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？

　　（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？

　?。?span lang="EN-US">6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？

　?。?span lang="EN-US">7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）

　?。?span lang="EN-US">8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？

　?。?span lang="EN-US">9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？

　　（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀？

　　    只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。

　　2.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA）

　　此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，從中篩選出11個(gè)與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：

　?。w重--年齡）x0.2，結(jié)果評(píng)定如下：

　　也可通過(guò)以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估。

年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別

體重（kg）

             40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

注：低：低風(fēng)險(xiǎn)　　中：中風(fēng)險(xiǎn)　　高：高風(fēng)險(xiǎn)

（三）骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

       世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX^R）可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。目前骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具FRAX^R可以通過(guò)以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef./FRAX/

1.FRAX的應(yīng)用方法

該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素。在沒有股骨頸骨密度時(shí)可以由全髖部骨密度取代，然而，在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度。在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，FRAX^R也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法。

在FRAX^R中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素是：

-年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加

-性別　

-低骨密度

-低體重指數(shù)：≦19 kg/m²

-既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史

-父母髖骨骨折

-接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間

-抽煙

-過(guò)量飲酒

-合并其他引起繼發(fā)性骨折疏松的疾病

-類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無(wú)中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值。臨床上可參考其他國(guó)家的資料，如美國(guó)指南中提到FRAX^R工具計(jì)算出髖部骨折概率≧3%時(shí)或任何重要的骨折疏松性骨折發(fā)生概率≧20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸鴼W洲一些國(guó)家的治療閾值髖部骨折概率≧5%。我們?cè)趹?yīng)用中可以根據(jù)個(gè)人情況酌情決定。

2.FRAX應(yīng)用中的問(wèn)題與局限

（1）應(yīng)用人群

不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時(shí)開始治療，不必再用FRAX評(píng)估。

適用人群：沒有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5），因臨床難以做出治療決策，使用FRAX工具，可以方便快捷地計(jì)算出每位個(gè)體發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40-90歲男女，＜40歲或＞90歲的個(gè)體可以分別按40歲或90歲計(jì)算。

（2）地區(qū)、人種差異問(wèn)題

FRAX中骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的確定基于來(lái)自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個(gè)獨(dú)立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析，因此是有共性的。但FRAX的計(jì)算模型中還需要相應(yīng)國(guó)家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學(xué)資料。由于我國(guó)關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏，在中國(guó)人的FRAX工具只能借用中國(guó)人局部地區(qū)的流行病學(xué)資料，在普遍應(yīng)用時(shí)可能會(huì)有小的偏差，但這種偏差不會(huì)很大。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國(guó)資料的國(guó)家可使用與自己國(guó)家最接近的FRAX計(jì)算工具，同樣有很好的參考價(jià)值。

（3）骨折相關(guān)的其他因素

除了在FRAX中涉及的骨折危險(xiǎn)因素外，還有一些其他因素也與骨折關(guān)系密切。比如，大多數(shù)老年人的骨折發(fā)生在跌倒后，所以跌倒是發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素，但在FRAX計(jì)算中沒有包括跌倒。有兩個(gè)理由，其一是用來(lái)開發(fā)這一工具的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)對(duì)跌倒的報(bào)告形式不一致，難以標(biāo)準(zhǔn)化；其二，藥物的干預(yù)沒有明確的證據(jù)表明可以減少跌倒患者的骨折危險(xiǎn)性。但實(shí)際中，避免跌倒的確是預(yù)防骨折的有效措施。

（四）跌倒及其危險(xiǎn)因素

1.環(huán)境因素，如：

   ---光線暗

   ---路上障礙物

   ---地毯松動(dòng)

   ---衛(wèi)生間缺乏扶手

   ---路面滑

2.健康因素，如

   ---年齡

   ---女性

   ---心律失常

   ---視力差

-應(yīng)急性尿失禁

-以往跌倒史

-直立性低血壓

-行動(dòng)障礙

-藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物等）

-久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)

-抑郁癥

-精神和認(rèn)知能力疾患

-焦急和易沖動(dòng)

-維生素D不足[血25OHD＜30ng/mL

（＜75 nmol/L）]

   ---營(yíng)養(yǎng)不良

3.神經(jīng)肌肉因素，如：

   ---平衡功能差

-肌肉無(wú)力

-駝背

   ----感覺遲鈍

4.恐懼跌倒

四、診斷與鑒別診斷

臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病。

（一）骨質(zhì)疏松的診斷

臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段，因此，骨密度或骨礦含量測(cè)定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評(píng)估疾病程度的客觀的量化指標(biāo)。

1.脆性骨折

指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，故也是骨折疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于骨密度測(cè)定）

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度下降有關(guān)，而骨強(qiáng)度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%，若骨密度低同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。因目前尚缺乏較為理想的骨強(qiáng)度直接測(cè)量或評(píng)估方法，臨床上采用骨密度（BMD）測(cè)量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。骨密度及骨測(cè)量的方法也較多，不同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效的監(jiān)測(cè)以及骨折危險(xiǎn)性的評(píng)估作用也有所不同。臨床應(yīng)用的有雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）、外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）、以及定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）。其中DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（參考附件一）

【基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)】

建議參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；?span lang="EN-US">DXA測(cè)定：

骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示，T值＝（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。

對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，

Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

【測(cè)定骨密度的臨床指征】

符合以下任何一條建議行骨密度測(cè)定：

-女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；

-女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；

-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；

-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；

-X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；

-接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；

-有影響骨代謝疾病或影響骨代謝藥物史（參考附件二）；

-IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性；

-OSTA結(jié)果≦-1

（二）骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.骨質(zhì)疏松的鑒別診斷

骨質(zhì)疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。需要鑒別的疾病如：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。ㄐ韵佟⒛I上腺、甲狀旁腺及甲狀腺疾病等），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物，以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等（參考附件二）。

2.基本檢查項(xiàng)目

為幫助進(jìn)行鑒別診斷，對(duì)已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者至少應(yīng)做以下幾項(xiàng)基本檢查：

（1）骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：

血、尿常規(guī)：

肝、腎功能：

鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至相關(guān)?？谱鲞M(jìn)一步鑒別診斷。

3.酌情檢查項(xiàng)目

為進(jìn)一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇性地進(jìn)行以下檢查，如：血沉、性腺激素、25OHD、1，25（OH）₂D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。

4.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（biochemical markers of bone turnover），就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物，簡(jiǎn)稱骨標(biāo)志物（bone markers）。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，前者代表成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物。在正常人不同年齡段，以及各種代謝性骨病時(shí)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在血循環(huán)或尿液中的水平會(huì)發(fā)生不同程度的變化，代表了全身骨骼的動(dòng)態(tài)狀況。這些指標(biāo)的測(cè)定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等。有條件的單位可選擇性做骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物以指導(dǎo)臨床決策。

在以上諸多指標(biāo)中，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦Ⅰ型原膠原N-端前肽（PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）是敏感性相對(duì)較好的二個(gè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物。

　　（三）骨質(zhì)疏松診斷流程(圖表)

五、預(yù)防及治療

一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防指尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折；骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防指已有骨質(zhì)疏松癥，T≦-2.5或已發(fā)生過(guò)脆性骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。

骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略較完整的內(nèi)容包括基礎(chǔ)措施，藥物干預(yù)及康復(fù)治療。

（一）基礎(chǔ)措施

“基礎(chǔ)”是重要的、不可缺少的。但“基礎(chǔ)”并不是“全部”和“唯一”。“基礎(chǔ)措施”的適用范圍包括：

-骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防

-骨質(zhì)疏松癥藥物治療和康復(fù)治療期間

【基礎(chǔ)措施】的內(nèi)容包括

1.調(diào)整生活方式

（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。

（2）適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。

（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。

（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥。

（5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。

2.骨健康基本補(bǔ)充劑

（1）鈣劑：我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000 mg。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500-600 mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時(shí)應(yīng)該避免使用鈣劑。此外，應(yīng)注意避免超大劑量補(bǔ)充鈣劑潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）維生素D：促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800IU（10-20μg）/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量可為800-1200 IU，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院酌情檢測(cè)患者血清25OHD濃度，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平等于或高于30 ng/mL(75 nmol/L)以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。此外，臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。

（二）藥物干預(yù)

【藥物干預(yù)的適應(yīng)證】

具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：

（1）確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≦-2.5），無(wú)論是否有過(guò)骨折；

（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折；

（3）無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：

-已發(fā)生過(guò)脆性骨折

-OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”

-FRAX^R工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%（暫借用國(guó)外的治療閾值，目前還沒有中國(guó)人的治療閾值）

【抗骨質(zhì)疏松藥物】

抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要作用機(jī)制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹鳎蛞源龠M(jìn)骨形成為主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終也降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應(yīng)用做如下闡述（按藥物名稱英文字母順序排列）：

1.雙膦酸鹽類（Bisphosphonates）

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙磷酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。

（1）阿侖膦酸鈉

（2）依替膦酸鈉

（3）伊班膦酸鈉　　

（4）利噻膦酸鈉

（5）唑來(lái)膦酸注射液（密固達(dá)）

【關(guān)于雙膦酸鹽類藥物安全性的關(guān)注】

雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：

---口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴(yán)格按服藥說(shuō)明書服用外，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。

-靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對(duì)癥治療。

-用藥前檢查腎功能：進(jìn)入血中的約60%以原形從腎臟排泄，對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測(cè)患者腎功能，肌酐清除率＜35 mL/min的患者不用此類藥物。靜脈輸注時(shí)間不應(yīng)少于15 min，液體不應(yīng)少于250 mL。

-關(guān)于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見。絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔健康問(wèn)題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用該類藥物。（如正在服用者可停藥半年以后或骨吸收生化標(biāo)志物達(dá)到正常水平才施行手術(shù)，而且手術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個(gè)月。）

-關(guān)于心房纖顫：目前沒有大樣本的臨床研究表明心房纖顫與雙膦酸鹽治療有直接的相關(guān)關(guān)系。

-關(guān)于非典型性骨折：雖有關(guān)于長(zhǎng)期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物發(fā)生非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，但其確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類藥物的關(guān)系并不確定。為提高應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物的安全性，需要長(zhǎng)期使用者應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估。

2.降鈣素類（Calcitonin）

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有2種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。

（1）鮭魚降鈣素（密蓋息）

（2）鰻魚降鈣素

【關(guān)于降鈣素類藥物安全性的關(guān)注】

應(yīng)用降鈣素，總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，可按照藥品說(shuō)明書的要求確定是否做過(guò)敏試驗(yàn)。降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。

3.雌激素類（Estrogen）

雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究已證明激素療法（HT），包括雌激素補(bǔ)充療法（ET）和雌、孕激素補(bǔ)充療法（EPT）能阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。在各國(guó)指南中均被明確列入預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。

【關(guān)于激素治療安全性的關(guān)注】絕經(jīng)婦女正確使用激素治療，總體是安全的，以下幾點(diǎn)為人們特別關(guān)注的問(wèn)題：

---激素治療與子宮內(nèi)膜癌：曾經(jīng)對(duì)有子宮的婦女長(zhǎng)期只補(bǔ)充雌激素，確實(shí)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，對(duì)有子宮的婦女補(bǔ)充雌激素的同時(shí)也適當(dāng)補(bǔ)充孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。這一結(jié)論已有大量高級(jí)別的臨床證據(jù)支持，是無(wú)需爭(zhēng)論的事實(shí)。

---激素治療與乳腺癌：國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)關(guān)于絕經(jīng)后婦女激素治療的最新推薦中指出：關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論，而且應(yīng)當(dāng)放心的是其可能的風(fēng)險(xiǎn)不大，小于每年1/1000。激素治療中雌激素的不同劑量和制劑、孕激素、雄激素以及不同給藥途徑和乳腺癌的關(guān)系都需要更多的研究來(lái)探索。乳腺癌仍是激素治療的禁忌證。

---激素治療與心血管病風(fēng)險(xiǎn)：激素治療不用于心血管病的預(yù)防。沒有心血管病危險(xiǎn)因素的婦女，60歲以前開始激素治療，可能對(duì)其心血管有一定的保護(hù)作用；已經(jīng)有血管的損害，或60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保護(hù)作用了。

---激素治療與血栓：激素治療輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟的首過(guò)效應(yīng)，可能這種擔(dān)心更小，需要更多的臨床研究證實(shí)。

---激素治療與體重增加：雌激素非同化激素，雖然大劑量時(shí)會(huì)有水鈉潴留而體重增加。絕經(jīng)后激素治療中使用的低劑量一般不會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留。相反，多數(shù)有安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)顯示，研究后激素治療和安慰劑二組婦女的的體重均有增加，而安慰劑組婦女體重增加更明顯。

      總之實(shí)施激素治療要進(jìn)行利與弊的全面評(píng)估，治療前必須評(píng)估患者是否有明確的治療適應(yīng)證，排除禁忌證。這是保證治療利大于弊的基礎(chǔ)。醫(yī)生要與患者討論可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者的知情同意，治療前要詢問(wèn)病史和全面體檢，特別是子宮和乳腺的檢查。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）

（2）絕經(jīng)早期開始用（＜60歲），收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

（3）應(yīng)用最低有效劑量

（4）治療方案?jìng)€(gè)體化

（5）局部問(wèn)題局部治療

（6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估

　4.甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表性藥物：小劑量rhPTH（1-34）有促進(jìn)骨形成的作用。

【關(guān)于甲狀旁腺激素治療安全性的關(guān)注】

患者對(duì)rhPTH（1-34）治療的總體耐受性較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動(dòng)物研究報(bào)告，rhPTH（1-34）可能增加成骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于合并Paget^，s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用rhPTH（1-34）。

5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）

SERMs不是雌激素，其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如已在國(guó)內(nèi)外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。

【關(guān)于雷洛昔芬藥物安全性的關(guān)注】

雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國(guó)外研究報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似報(bào)道。故有靜脈栓塞史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用。

6.鍶鹽

鍶（Strontium）是人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應(yīng)。鍶的化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，在正常人體組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）,是新一代抗骨質(zhì)疏松藥物。

【關(guān)于雷奈酸鍶藥物安全性的關(guān)注】

雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、皮炎和濕疹，一般在治療初始時(shí)發(fā)生，程度較輕，多為暫時(shí)性，可耐受。有極少對(duì)該藥發(fā)生超敏反應(yīng)的報(bào)告，多在用藥3-6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹的情況應(yīng)盡快停藥，密切觀察并及時(shí)處理，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。具有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括既往有VTE病史的患者，慎用雷奈酸鍶。

7.活性維生素D及其類似物（羅蓋全）

包括1，25雙羥維生素D₃（骨化三醇）和1α羥基維生素D₃（α-骨化醇）。前者因不再需要經(jīng)過(guò)肝臟和腎臟羥化酶羥化就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D。而1α羥基維生素D₃則需要經(jīng)25羥化酶羥化為1，25雙羥維生素D₃后才具有活性效應(yīng)。所以活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能不健全以及1α羥化酶缺乏的患者。

（1）1，25雙羥維生素D₃（骨化三醇）

（2）1α羥基維生素D₃（α-骨化醇）

【關(guān)于活性維生素D類藥物安全性的關(guān)注】

治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)應(yīng)用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。

8.維生素K₂（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌是維生素K₂的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸形成過(guò)程中起著重要的作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的。動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)顯示四烯甲萘醌可以促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。

9.植物雌激素

尚無(wú)有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對(duì)提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等有明確療效。

10.中藥

國(guó)內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺乏，長(zhǎng)期療效和安全性需進(jìn)一步研究。

（三）抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題

1.關(guān)于聯(lián)合用藥

抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用較為復(fù)雜，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究來(lái)明確。目前已有的骨質(zhì)疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點(diǎn)，其對(duì)抗骨折療效的影響，尚有利于進(jìn)一步研究?？傮w來(lái)說(shuō)，聯(lián)合使用骨質(zhì)疏松癥治療藥物，應(yīng)評(píng)價(jià)潛在的不良反應(yīng)和治療獲益，此外，還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響。聯(lián)合應(yīng)用方案有二種形式，即同時(shí)聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。根據(jù)藥物作用機(jī)制和各種藥物特點(diǎn)，對(duì)聯(lián)合用藥暫提出以下建議：

（1）同時(shí)聯(lián)合方案

-鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。

-通常情況下，對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。

-有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。

（2）序貫聯(lián)合方案

尚無(wú)明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的禁忌?？筛鶕?jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。

2.關(guān)于療效監(jiān)測(cè)

治療過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者的依從性，良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效。每6-12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值（least significant change,LSC），如何評(píng)價(jià)和計(jì)算LSC，可以參考國(guó)際臨床骨密度測(cè)量協(xié)會(huì)的網(wǎng)站（www.LSCD.org）。

注意：外周雙能X線骨密度測(cè)量（pDXA）和定量骨超聲（QUS）等評(píng)價(jià)外周骨骼骨密度或骨質(zhì)量的方法，不能反映脊柱及髖部對(duì)于藥物治療的反應(yīng)，因此不適于監(jiān)測(cè)藥物的療效。

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可以在藥物治療后1-6個(gè)月發(fā)生明顯變化，通過(guò)測(cè)量其變化情況，可以了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果，因此，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物常常被用作大樣本臨床研究的觀察終點(diǎn)之一。有利于預(yù)測(cè)療效、增加藥物治療的依從性。但由于骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可能存在變異、不同測(cè)量方法間的結(jié)果也有差別，因此對(duì)于評(píng)價(jià)患者個(gè)體的療效，需要充分考慮到骨密度最小有意義的變化值（LSC），同時(shí)也要盡可能采用相同的采血時(shí)間和測(cè)量方法。

（四）康復(fù)治療

許多基礎(chǔ)研究和臨床研究證明，運(yùn)動(dòng)是保證骨骼健康的成功措施之一，不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼的作用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并保存骨量，老年期保存骨量減少骨丟失。針對(duì)骨質(zhì)疏松癥制定的以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)治療方案已被大力推廣。運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒。

康復(fù)治療建議：

1.運(yùn)動(dòng)原則

-個(gè)體原則：由于個(gè)體的生理狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)機(jī)能差異，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。

-評(píng)定原則：每個(gè)體在選擇運(yùn)動(dòng)方式時(shí)應(yīng)進(jìn)行生理狀態(tài)包括營(yíng)養(yǎng)、臟器功能等方面的評(píng)估。實(shí)際生活能力評(píng)定包括獨(dú)立生活能力、生活質(zhì)量等。環(huán)境評(píng)定包括居住環(huán)境、居住區(qū)的地理狀況等。

-產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則：負(fù)重、抗阻、超負(fù)荷和累積的運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生骨效應(yīng)，抗運(yùn)動(dòng)具有部位的特異性，即承受應(yīng)力的骨骼局部骨量增加。

2.運(yùn)動(dòng)方式

負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。

3.運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度

目前針對(duì)于骨質(zhì)疏松的運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度還未達(dá)成共識(shí)，眾多的基礎(chǔ)研究和臨床研究建議高強(qiáng)度低重復(fù)的運(yùn)動(dòng)可以提高效應(yīng)骨的骨量，建議：負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4-5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2-3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。四肢癱、截癱和偏癱的患者，由于神經(jīng)的損傷和肌肉的失用容易發(fā)生繼發(fā)生骨質(zhì)疏松，這些患者應(yīng)增加未癱瘓肢體的抗阻運(yùn)動(dòng)以及負(fù)重站立和功能性電刺激?！?span lang="EN-US">

《附件一》骨密度及骨測(cè)量方法

骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度下降有關(guān)，而骨強(qiáng)度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。因目前尚缺乏較為理想的骨強(qiáng)度直接測(cè)量或評(píng)估方法，臨床上采用骨密度（BMD）測(cè)量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。骨密度約反映骨強(qiáng)度的70%，若骨密度低同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。骨密度及骨測(cè)量的方法也較多，不同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效的監(jiān)測(cè)以及骨折危險(xiǎn)性的評(píng)估作用也有所不同。

（一）骨密度測(cè)定方法

骨密度測(cè)定方法有多種，雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）、外周雙能X線吸收測(cè)定術(shù)（pDXA）、以及定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）。其中DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

【雙能X線吸收法】主要測(cè)量中軸骨骼部位（脊柱和髖部）以及全身骨密度。

外周雙能X線吸收測(cè)定（pDXA）主要測(cè)定外周骨骼部位（前臂，足跟，手指）等。盡管測(cè)量值可用來(lái)評(píng)估特定部位及發(fā)生骨折的總體風(fēng)險(xiǎn)，但是用雙能X線吸收法測(cè)量髖部仍是預(yù)測(cè)未來(lái)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的最好指標(biāo)。值得注意的是DXA骨密度測(cè)定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等影響會(huì)產(chǎn)生一定偏差，也受儀器的精確度及操作的規(guī)范程度影響。因此，應(yīng)用DXA測(cè)定骨密度要嚴(yán)格按照質(zhì)量控制要求（參照國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)ISCD的共識(shí)意見）。由于是二維掃描，因此BMD是面積密度（g/cm²）而不是真正的體積密度（g/cm³）。計(jì)算體積BMD受骨骼大小影響。例如大骨骼個(gè)體其面積骨密度值高于體積骨密度值（歐洲指南）。臨床上推薦測(cè)量的部位是腰椎1-4、總髖部和股骨頸，診斷時(shí)要結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

建議參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；?span lang="EN-US">DXA測(cè)定：

骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（資料來(lái)源：WHO：Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva）?，F(xiàn)在也通常用T-Score（T值）表示，即T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≦-2.5為骨質(zhì)疏松。

【定量CT】

定量CT（Quantitative Computed tomography）可分別測(cè)量松質(zhì)骨和/或皮質(zhì)骨的密度，進(jìn)而可避免因脊椎退行性改變對(duì)骨礦測(cè)量的影響。因松質(zhì)骨代謝轉(zhuǎn)化明顯高于皮質(zhì)骨，故QCT可適用于療效或隨訪的監(jiān)測(cè)觀察。目前，QCT的常規(guī)測(cè)量部位是腰椎椎體；也可根據(jù)具體情況在進(jìn)行測(cè)量腰椎椎體骨密度的同時(shí)，并依據(jù)脊椎側(cè)位定位像進(jìn)行胸腰椎體骨折有無(wú)及椎體骨折程度的形態(tài)評(píng)估。外周的QCT（pQCT）可以測(cè)量前臂或者脛骨。QCT和pQCT測(cè)量的主要局限性是X線輻射劑量和檢查費(fèi)用相對(duì)較高，也尚未見QCT對(duì)骨質(zhì)疏松癥的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；QCT測(cè)量的質(zhì)控仍有待完善。

其他應(yīng)用CT原理進(jìn)行測(cè)量的方法，如體積（volumetric）QCT測(cè)量、微CT（Micro-CT）等尚未廣泛應(yīng)用于臨床，Micro-CT更多用于研究觀察骨的微結(jié)構(gòu)。

（二）其他骨測(cè)量方法

【定量超聲測(cè)定法（QUS）】

定量超聲測(cè)定法（QUS）優(yōu)越性主要在于：無(wú)放射性、可提供骨量以外骨的結(jié)構(gòu)信息、價(jià)格低廉和易于攜帶。QUS檢查對(duì)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)性有參考價(jià)值。因該設(shè)備經(jīng)濟(jì)、方便，更適合用于人群篩查和基層使用。又因其無(wú)放射性，還適用于孕婦和兒童。目前QUS測(cè)量?jī)x的種類較多，不同儀器測(cè)量的部位也不盡相同，最常見的測(cè)量部位是跟骨，其它測(cè)量部位包括脛骨和指骨等。目前QUS正常人數(shù)據(jù)庫(kù)有限、且尚未見統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又因超聲測(cè)量的精確性等質(zhì)控因素，對(duì)監(jiān)測(cè)藥物治療反應(yīng)的價(jià)值有待進(jìn)一步探討。

【X線攝片法】

依據(jù)X線平片定量診斷骨質(zhì)疏松的敏感性和準(zhǔn)確性較低，因X線影像表現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，其骨量丟失可達(dá)30%以上，故X線對(duì)早期診斷的意義不大。但在無(wú)任何骨密度和骨測(cè)量方法的情況下，X線平片也應(yīng)視為一種有幫助的評(píng)估手段。

X線平片可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定性和定位診斷的一種較好的方法。尤其是椎體骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的最常見部位，但常缺乏明顯臨床體征，因此，脊椎側(cè)位X線片是診斷椎體有無(wú)骨折及判定骨折程度的必要方法。X線平片也是將骨質(zhì)疏松與其它骨代謝疾病及骨腫瘤進(jìn)行鑒別的必要檢查方法。

值得指出：以上所述各種骨密度及骨測(cè)量的方法在臨床應(yīng)用時(shí)均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量控制，如對(duì)患者的隨訪測(cè)量應(yīng)進(jìn)行縱向質(zhì)控測(cè)量，多中心研究應(yīng)進(jìn)行橫向的質(zhì)控測(cè)量等。

關(guān)于“骨肽”：