隨著糖尿病領(lǐng)域新研究、新技術(shù)及新治療的不斷涌現(xiàn)，糖尿病管理策略也在不斷更新。自2018 年以來，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南不再每年更新1次，而是隨著新證據(jù)出現(xiàn)或新藥獲批，隨時(shí)在網(wǎng)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。近期就對(duì)糖尿病診斷及分型、心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)因素管理及微血管病變和糖尿病足管理3個(gè)部分內(nèi)容的證據(jù)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)更新。

在1型糖尿病的部分，針對(duì)1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的相關(guān)建議進(jìn)行了修改，既往建議使用一組胰島自身抗體對(duì)1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人群及1型糖尿病一級(jí)親屬進(jìn)行篩查，基于新證據(jù)的出現(xiàn)，將胰島自身抗體具體為應(yīng)用谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）進(jìn)行篩查。

同時(shí)在這部分內(nèi)容的最后加入新藥證據(jù)的內(nèi)容，具體如下：自2019年報(bào)道了在1型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)親屬中應(yīng)用抗CD3抗體teplizumab具有明顯的延緩1型糖尿病進(jìn)展的作用^[1]以來，2021年進(jìn)行了進(jìn)一步的研究^[2]。目前這些數(shù)據(jù)已提交給美國(guó)食品和藥物管理局（FDA），用于延緩或預(yù)防高危人群的1型糖尿病的發(fā)生，盡管該藥物和其他同類藥物目前都沒有用于臨床。

在心血管疾病及風(fēng)險(xiǎn)管理部分，納入了幾項(xiàng)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）的心血管試驗(yàn)的證據(jù)，主要包括：Ertugliflozin對(duì)心血管結(jié)局的療效和安全性的研究( VERTIS CV )^[3]、Sotagliflozin 對(duì)有心血管風(fēng)險(xiǎn)和中度腎功能損害2型糖尿病患者心血管和腎臟事件的影響( SCORED ) 研究^[4]、恩格列凈對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者的影響 ( EMPEROR-Reduced )^[5]，以及Sotagliflozin 對(duì)2型糖尿?。═2DM）心力衰竭加重后的心血管事件的影響(SOLOIST-WHF)^[5]。在SGLT-2i試驗(yàn)的單元， 主要介紹了VERTIS CV研究和 SCORED研究的數(shù)據(jù)（詳細(xì)見表1）。

表1  SGLT-2i試驗(yàn)證據(jù)的更新

在降糖和心衰的單元首先介紹了EMPEROR-Reduced的數(shù)據(jù)和SOLOIST-WHF研究結(jié)果，通過EMPEROR-Reduced的數(shù)據(jù)指出在已確診為射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）T2DM患者中，建議使用一種SGLT-2i來預(yù)防心衰惡化，降低心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。從伴和不伴有T2DM 的HFrEF患者的數(shù)據(jù)比較來看，改善心血管結(jié)局是這類藥物的作用，似乎與降糖作用本身無關(guān)。

 表2 在降糖和心衰的單元的數(shù)據(jù)更新

關(guān)于SGLT-2i對(duì)急性失代償性心力衰竭住院患者和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者的影響數(shù)據(jù)正在不斷更新，例舉了SOLOIST-WHF研究結(jié)果進(jìn)行說明（詳細(xì)見表2）。這項(xiàng)研究最初目的是評(píng)估Sotagliflozin對(duì)HFpEF患者的影響，最終沒有發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)對(duì)治療效果的影響。不得不說的是這項(xiàng)研究中納入的HFpEF患者的比例相對(duì)較?。ㄖ挥?1%的患者射血分?jǐn)?shù)大于50%），并且這項(xiàng)試驗(yàn)的提前終止限制了確定Sotagliflozin對(duì)HFpEF影響的能力。

在微血管病變和足管理部分，對(duì)于慢性腎臟病降糖藥物的應(yīng)用，加入了慢性腎病患者 (DAPA-CKD) 研究數(shù)據(jù)^[6]，DAPA-CKD研究評(píng)估了在標(biāo)準(zhǔn)治療（RAASi）基礎(chǔ)上添加達(dá)格列凈延緩疾病進(jìn)展或降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的效果，研究的主要終點(diǎn)為腎小球?yàn)V過率（eGFR）持續(xù)降低≥50％、進(jìn)展為終末期腎臟疾?。‥SRD）、出現(xiàn)心血管死亡或腎病死亡的復(fù)合終點(diǎn)；次要終點(diǎn)分別為腎臟特異性復(fù)合終點(diǎn)、心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)、全因死亡。

結(jié)果顯示，與安慰劑比較，達(dá)格列凈顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)39%，顯著降低腎臟特異性終點(diǎn)44%、心血管終點(diǎn)29%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)31%。無論是否伴有2型糖尿病，主要終點(diǎn)獲益一致。

此外，在心血管和血壓?jiǎn)卧铝诵乱淮}皮質(zhì)激素受體拮抗劑finerenone 在減少糖尿病腎病的腎衰竭和疾病進(jìn)展 ( FIDELIO-DKD ) 的研究^[7]，結(jié)果顯示在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，與安慰劑相比，finerenone顯著減少腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件達(dá)18%。

具體而言，finerenone通過降低首次出現(xiàn)腎功能衰竭、估計(jì)的腎小球?yàn)V過率(eGFR)在至少4周內(nèi)從基線水平持續(xù)降低≥40%、腎臟死亡復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)，延緩了CKD進(jìn)展。關(guān)鍵次要終點(diǎn)觀察顯示finerenone減少14%的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件，心血管復(fù)合終點(diǎn)包括首次發(fā)生心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心衰住院的時(shí)間。基于這項(xiàng)證據(jù)的更新，刪除了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合鹽皮質(zhì)激素抑制劑聯(lián)合需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究的闡述。