□ 鄧森濤 四川省成都市獲安堂中醫(yī)診所

　　成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、各家學(xué)說(shuō)專業(yè)博士生導(dǎo)師宋興長(zhǎng)期深入研究傷寒、溫病、溫補(bǔ)等不同學(xué)派歷代著名醫(yī)家的學(xué)術(shù)見(jiàn)解和診療心法，對(duì)咳嗽治療有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將其治療內(nèi)傷新久咳嗽經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

　　《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也?！彼闻d認(rèn)為，治療咳嗽時(shí)不能只著眼于司呼吸的肺系統(tǒng)，同時(shí)還需把各個(gè)系統(tǒng)之間的生克制化關(guān)系聯(lián)系起來(lái)加以考慮。從五行相生相克關(guān)系看，臨床上一些疾病的病位和病根并不在同一處，如子病及母，或母病累子，很多時(shí)候是標(biāo)在此，而本在彼，內(nèi)傷雜病咳嗽尤其如此。如果沒(méi)有辨明真正的病因，沒(méi)有找準(zhǔn)病位，就盲目以止咳藥去對(duì)癥狀施治，便不可能收到良好效果。

內(nèi)傷新咳的治療要點(diǎn)：

正邪并重 祛邪扶正 雙管齊下

　　宋興指出，治療咳嗽時(shí)，切不可將內(nèi)傷和外感完全對(duì)立起來(lái)。需要注意的是，內(nèi)傷雜病患者體質(zhì)多屬正氣不足，最易兼感六淫邪氣。加之機(jī)體反應(yīng)水平較低，即使遭受外邪侵凌，初期癥狀表現(xiàn)也不明顯，很多時(shí)候可能連患者自己都未察知。一旦因外感造成表氣閉郁，機(jī)體內(nèi)在各系統(tǒng)的和諧有序關(guān)系就會(huì)被打亂，進(jìn)而導(dǎo)致三焦氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)，引發(fā)原有的內(nèi)傷雜病。因此，在臨床治療內(nèi)傷新咳時(shí)，既要看到外邪的客觀影響，又要看到內(nèi)傷雜病的主導(dǎo)作用。所以，治療雜病體質(zhì)患者的咳嗽，立法處方都應(yīng)立足內(nèi)傷體質(zhì)特點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)治療方案和遣方用藥，不能見(jiàn)表不見(jiàn)里，一味宣通發(fā)散，越單一宣通發(fā)散，越容易造成氣液兩傷，越治越虛，越治越重，越治越纏綿難愈。

　　筆者曾治一患者，孫某，女，62歲。2020年11月7日因咳嗽20余日前來(lái)就診。患者自述10月21日因咳嗽咯痰10余日，入某醫(yī)院住院治療9天，出院診斷為細(xì)菌性肺炎、急性蕁麻疹、頻發(fā)室性期前收縮、頻發(fā)房前收縮。出院時(shí)肺部感染尚未痊愈，因咳嗽仍劇而求診于中醫(yī)?？滔掳Y見(jiàn)：反復(fù)咳嗽20余日，咳聲不暢，陣發(fā)性劇咳，咳時(shí)胸中振痛。痰不多，色白。胃有灼熱感，出長(zhǎng)氣則上腹胸口疼痛。大便稀，日3~4次?？诟?，形體偏瘦，面色萎黃。舌邊齒痕，舌苔薄白干，脈細(xì)數(shù)弱。曾有面癱病史。

　　處方：蘇葉10克，杏仁5克，前胡10克，人參6克，白術(shù)20克，稻芽30克，山藥10克，桃仁5克，炙甘草3克。上方水煎服，1日1劑，連續(xù)服3劑。

　　二診：11月11日?；颊叻Q服藥后第2天咳嗽即明顯好轉(zhuǎn)，胸中痛、胃灼熱均愈。痰白不多。大便正常。仍有口干。以上方再加人參1克、蘆根5克、肉桂1克、藿香10克、豆蔻3克、建曲5克，繼服7劑，以鞏固療效。

　　該患者就診時(shí)咳嗽連連不斷，所示胸片提示右肺底部有明顯的感染，心影明顯增大?？人詣×?，又有多項(xiàng)西醫(yī)診斷干擾思維，似難下手。憶及宋興老師所說(shuō)，新咳要注意辨析邪氣性質(zhì)，注意時(shí)令主氣的影響?；颊甙l(fā)病時(shí)正當(dāng)寒露左右，結(jié)合四診分析，判斷其病機(jī)為素體肺脾兩虛，涼燥襲肺，邪氣內(nèi)陷，絡(luò)脈瘀滯，因此以宣肺通絡(luò)，健脾益氣為治。處方藥少而平淡，不臆競(jìng)收良效，猶信吾師所說(shuō)辨證論治是中醫(yī)的靈魂。

內(nèi)傷久咳的治療要點(diǎn)：

強(qiáng)根固本 兼去其邪

　　內(nèi)傷久咳，病因復(fù)雜，病位往往涉及多個(gè)臟腑，矛盾常常盤根錯(cuò)節(jié)。宋興指出，在內(nèi)傷雜病咳嗽的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體正氣不足是矛盾的主要方面。因此，恢復(fù)氣血陰陽(yáng)，強(qiáng)化臟腑功能，修復(fù)內(nèi)傷舊病造成的傷害是治療內(nèi)傷久咳的要點(diǎn)。溫心健脾補(bǔ)腎，助氣化以絕痰飲之源尤為重中之重。

　　宋興認(rèn)為，在內(nèi)傷久咳病中，不少病例是由外感引發(fā)，初起階段常常伴有不同程度的表郁氣滯，切不可因其體虛而簡(jiǎn)單用補(bǔ)，也不可不顧正氣內(nèi)虧而單一發(fā)散或清解。簡(jiǎn)單用補(bǔ)則邪無(wú)外達(dá)之機(jī)，咳無(wú)緩解之時(shí)；單一發(fā)散或清解，則耗氣損陽(yáng)，氣液兩傷，對(duì)內(nèi)傷雜病機(jī)體而言，無(wú)異雪上加霜，咳嗽必然越治越重。治雜病而兼外感咳嗽，正虛是本，邪郁是標(biāo)，必須分清標(biāo)本緩急，邪正兼顧，多管齊下，才能收正勝邪卻而咳止嗽停的良好效果。

　　內(nèi)傷久咳患者，肺的正常宣降功能長(zhǎng)期得不到恢復(fù)，則會(huì)影響人體氣機(jī)升降，氣機(jī)升降障礙則水液通調(diào)機(jī)制紊亂，水液代謝無(wú)法正常進(jìn)行，易致廢水大量潴留積聚，直接影響脾的運(yùn)化功能，還易導(dǎo)致心陽(yáng)受困而不能溫煦布張，間接導(dǎo)致脾失溫煦，健運(yùn)困頓，痰濁內(nèi)生。

　　宋興臨床針對(duì)肺脾困頓，痰濁內(nèi)盛的情況，多在宣展肺氣的同時(shí)，加入理中、補(bǔ)中益氣類方藥以溫脾運(yùn)脾，促進(jìn)脾的運(yùn)化功能恢復(fù)。針對(duì)化源不足，津氣不足的情況，多在宣展肺氣的同時(shí)，加入生曬參、生白術(shù)、生稻芽等品，以健脾運(yùn)脾。宋興還指出，治療肺脾兩虧的咳嗽時(shí)，用藥既要避免過(guò)于陰柔滋膩，以免因礙脾而進(jìn)一步加重氣機(jī)困頓；又要避免過(guò)于辛溫燥烈，以免津液耗損而傷及肺陰，干及肺的升降。所以健脾養(yǎng)胃之藥多以生品為佳，炒品都有偏燥之嫌。針對(duì)心陽(yáng)衰則水濕不化，痰飲內(nèi)生，宋興多在方中加入苓桂類方藥，以溫陽(yáng)化飲。

　　五臟之傷，窮必及腎，久咳患者肺不主氣，氣機(jī)不能正常的宣降，勢(shì)必影響腎的正常生理功能。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，前人有肺為氣之主，腎為氣之根之說(shuō)。因此，積極恢復(fù)或調(diào)動(dòng)腎中陰陽(yáng)之氣，促進(jìn)其正常生理功能的恢復(fù)對(duì)久咳的治療有積極的意義。宋興臨床針對(duì)久咳但腎氣損傷不明顯者，或舌根部白苔獨(dú)厚者，常常在處方中加入1克甚至半克肉桂，以激發(fā)下焦腎氣，鼓蕩機(jī)體元?dú)鈪⑴c到治療中。宋興解釋，此類患者本元不虛，腎氣不弱，只需要給一?；鹦羌纯桑瑹o(wú)須添煤加薪。針對(duì)腎氣損傷明顯者，可在處方中合入金匱腎氣丸，以培育腎中元陰元陽(yáng)，促進(jìn)腎的納氣功能恢復(fù)，更有利于糾正因虛而咳的病理機(jī)制。

　　宋興老師曾治一患者，朱某某，女，49歲。2019年6月8日因咳嗽16個(gè)月前來(lái)就診?；颊咦允隹人?6個(gè)月，多方求治后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，前醫(yī)處方不詳，患者自述藥中川貝量多。刻下癥見(jiàn)：咳嗽、咽癢，泡沫痰。大便先硬后溏，脈沉弱，舌尖略紅，舌苔薄白?；颊呙嫔S，形體單薄，言談聲低，神氣蕭索。

　　處方：制附片3克，肉桂1克，熟地5克，山茱萸3克，山藥10克，丹皮2克，茯苓15克，澤瀉10克，蘇葉10克，前胡10克，生曬參3克，白術(shù)20克，稻芽30克。上方7劑，水煎服，1日1劑。

　　二診：6月15日?？人院棉D(zhuǎn)，泡沫痰止，大便暢解。咽喉不利，咽癢中午發(fā)作，痰滯。舌前略紅苔薄。效不更方，前方再加附片2克、肉桂1克、人參2克、防風(fēng)10克，續(xù)服7劑?；颊叻煤筮M(jìn)一步好轉(zhuǎn)，續(xù)診3次，所用方藥以健脾補(bǔ)腎為主，逾年久咳遂得痊愈。

　　患者病程較長(zhǎng)，多方治療未果，已屬內(nèi)傷久咳范圍。宋興主要從脾腎論治，以金匱腎氣丸為主方，輔以益氣健脾，并佐微溫輕宣治療，收到很好的效果。宋興指出運(yùn)用該方的臨床依據(jù)是：久咳而色脈形氣神俱不足，腹不脹，納尚可，舌質(zhì)正?；蚱?，舌體不胖或略見(jiàn)瘦薄，舌苔不白不厚，脈象表現(xiàn)多樣，總體來(lái)說(shuō)不見(jiàn)浮緊弦勁洪數(shù)。上述色脈形癥可以反映出患者雖正氣虛損，但機(jī)體內(nèi)環(huán)境并無(wú)痰濕瘀血類有形之邪，不過(guò)夾帶輕微風(fēng)寒罷了。凡舌苔厚膩者，無(wú)論何種苔色，此方均不可用，用之則有斂邪弊端。凡脈象浮緊弦勁者，此方亦不可用，用之則有助邪弊端。

　　總之，內(nèi)傷咳嗽的治療必須堅(jiān)持辨證論治的原則，治療內(nèi)傷新咳要正邪并重，祛邪扶正，雙管齊下；治療內(nèi)傷久咳要強(qiáng)根固本，兼去其邪，具體落實(shí)在壯大氣血陰陽(yáng)，強(qiáng)化臟腑功能，尤重溫心健脾補(bǔ)腎，助氣化以絕痰飲之源。