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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 速來打卡OCC會(huì)議最新論點(diǎn)！ 第十五屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通過線上線下相結(jié)合的形式舉行，大咖云集，共話心血管領(lǐng)域前沿與熱點(diǎn)。來自四川大學(xué)華西醫(yī)院的祝燁教授在血脂-動(dòng)脈粥樣硬化論壇分享了主題為《甘油三酯（TG）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嗎？》的講座。醫(yī)學(xué)界心血管頻道特此整理，以饗讀者。什么是公認(rèn)的ASCVD危險(xiǎn)因素 截至目前，學(xué)界公認(rèn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為ASCVD確信的危險(xiǎn)因素。有80%膽固醇均存在于LDL-C中，因此LDL-C也是臨床上諸多調(diào)脂藥物的首要靶點(diǎn)。但I(xiàn)MPROVE-IT以及FOURIER研究也都證實(shí)：即使LDL-C下降至非常低的水平，患者也仍存在顯著的殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)。IMPROVE-IT研究顯示：當(dāng)LDL-C降至54mg/dL時(shí)，主要心血管不良事件（MACE）率仍達(dá)32.7%；FOURIER研究顯示：當(dāng)LDL-C降至更低的30mg/dL時(shí)，MACE率也有9.8%。 因此，探索造成殘余風(fēng)險(xiǎn)的原因也成為學(xué)界的研究重點(diǎn)。目前研究認(rèn)為因富含TG而被稱為富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）的極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C），以及乳糜微粒（CM）也是促ASCVD的重要危險(xiǎn)因素。 圖：除了LDL-C，TRL也是ASCVD的危險(xiǎn)因素TG可以通過外源性和內(nèi)源性途徑致ASCVD。外源性途徑中，富含TG的CM因體積太大不能進(jìn)入內(nèi)皮下，但其殘?？蛇M(jìn)入內(nèi)皮下。殘粒中的TG還可以被脂蛋白酯酶降解并生成游離脂肪酸（FFA），進(jìn)而引起局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，最終形成泡沫細(xì)胞；在內(nèi)源性途徑中，F(xiàn)FA通過脂肪分解獲得并經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性TG。
這一部分TG儲(chǔ)存在VLDL-C中，并經(jīng)膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白轉(zhuǎn)移至LDL-C，最終形成小而密的LDL-C，并引發(fā)ASCVD。綜上，可以認(rèn)為TG與ASCVD具有明確因果關(guān)系。且以上結(jié)論在遺傳學(xué)研究、ACCORD研究、PROVE-IT研究以及哥本哈根心臟研究中均得到了支持。為進(jìn)一步管理并控制TG所帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)，2017年《中華心血管病雜志》刊登了由中國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃委員會(huì)專家組制定的《高甘油三酯血癥及其心血管風(fēng)險(xiǎn)管理專家共識(shí)》。共識(shí)在高甘油三酯血癥（HTG）的臨床診斷、生活方式干預(yù)以及治療方面給出了建議。在以TRL以及殘粒脂蛋白為靶點(diǎn)的藥物治療方面，貝特類藥物、高純度藥用魚油以及煙酸及其衍生物都曾被報(bào)道。涉及煙酸應(yīng)用的AIM-HIGH研究比較了辛伐他汀單藥應(yīng)用和聯(lián)合煙酸用藥對(duì)冠狀動(dòng)脈心臟疾病、非致死性心肌梗死、缺血性卒中死亡率、急性冠脈綜合征住院治療或癥狀性冠狀動(dòng)脈或腦血管重建術(shù)發(fā)生率產(chǎn)生的影響。結(jié)果顯示，兩組間并無顯著差異，因此煙酸治療也逐漸淡出視線。相比之下，貝特類藥物就成了目前的主流藥物。FIELD研究對(duì)近1萬(wàn)例基線時(shí)無他汀適應(yīng)癥的2型糖尿病患者進(jìn)行隨機(jī)分組并接受非諾貝特或安慰劑治療，結(jié)果顯示：非諾貝特可顯著減少HTG伴低HDL-C 2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。納入ACCORD、BIP、VAHIT的薈萃分析顯示，在冠脈粥樣硬化血脂異常亞組中，非諾貝特可顯著降低心血管事件發(fā)生率高達(dá)30%，但貝特的保護(hù)作用在無血脂異常亞組中比較有限。另一類有望干預(yù)TG水平的藥物是魚油。REDUCE-IT研究納入了45歲以上應(yīng)用他汀治療至少4周的HTG患者，并以高純度十二碳五烯酸（EPA）（實(shí)驗(yàn)組）和礦物油（對(duì)照組）4g/d處理治療，隨訪中位時(shí)間為4.9年。研究的主要重點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中、冠脈重建以及不穩(wěn)定型心絞痛。結(jié)果顯示：EPA組較安慰劑組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低（P＜0.001）。REDUCE-IT的成功讓學(xué)界對(duì)EPA寄予厚望，然而以玉米油作為Epanova對(duì)照組的STRENGTH研究卻讓人失望，也因無顯著臨床獲益而提前終止。綜上，到目前為止在較熟悉的三類藥物中，僅有貝特類有確切的臨床獲益。在未來，魚油是否能夠一掃STRENGTH的陰霾也需要進(jìn)一步探究。嶄新靶點(diǎn)大盤點(diǎn)：ANGPTL3與ApcC III反義寡核苷酸 血脂領(lǐng)域的新興靶點(diǎn)血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）能抑制脂蛋白脂肪酶以及內(nèi)皮脂肪酶，從而降低LDL-C、VLDL-C、HDL-C以及TG水平。目前其單克隆抗體Evinacumab已進(jìn)入III期臨床研究，4周一次給藥可使純合子型家族性高膽固醇血癥患者獲得LDL-C達(dá)到49%的巨大降幅。另一以RNA干擾為技術(shù)路線的ARO-ANG3和寡核苷酸療法的Vupanorsen在降低TG和LDL-C方面也有很好效果。ApoC III是脂蛋白酯酶的抑制劑，抑制ApoC III就可提高脂蛋白酯酶活性并增加TG水解、降低TG水平。新型ApoC III反義寡核苷酸可特異性與肝細(xì)胞表面去唾液酸糖蛋白結(jié)合、較快進(jìn)入肝細(xì)胞并抑制mRNA合成。相關(guān)II期臨床研究顯示，在應(yīng)用ApoC III反義寡核苷酸6個(gè)月后，受試者TG水平呈現(xiàn)劑量依賴性降低，TG最多可下降60%。以上兩種新藥還處于臨床研究階段，尚不能被臨床實(shí)踐所用。因此在面對(duì)TG極端升高的患者時(shí)，國(guó)內(nèi)專家也在物理療法中做出了嘗試。祝燁教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合腎內(nèi)科張凌教授團(tuán)隊(duì)通過雙膜血漿置換（DFPP）技術(shù)為難治性高脂血癥患者進(jìn)行血液凈化。該技術(shù)通過對(duì)血漿成分分離，可特異性篩選出血脂并進(jìn)行清除。與傳統(tǒng)血漿置換相比，該技術(shù)不需要額外補(bǔ)充血漿，降低了過敏和輸血風(fēng)險(xiǎn)；且清除特異性高，極大提高了血脂清除效率，并避免體內(nèi)白蛋白和球蛋白丟失。[1]TG是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素嗎？·Is triglyceride an independent risk factor for ASCVD?祝燁(四川) - Zhu Ye(Sichuan)
[2]https://occlive./room/61.第十五屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2021）“OCC 2021會(huì)議最前線”專區(qū)來了！
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