血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管病首要危險因素

2016年，美國約有66萬新發(fā)的冠脈疾?。òㄔ卺t(yī)院首診為心肌梗死和因冠狀動脈粥樣硬化而死亡的人），其中約有30.5萬人會復發(fā)。數(shù)據(jù)顯示，每年約有55萬人初發(fā)和20萬人復發(fā)。初發(fā)心肌梗死的年齡，男性平均65.1歲，女性72歲。

在其他危險因素發(fā)揮作用之前，血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）首要危險因素，甚至是其先決條件。數(shù)據(jù)顯示，高膽固醇血癥和冠狀動脈粥樣硬化本身就是引發(fā)缺血性腦血管疾病的危險因素。

2009-2012年數(shù)據(jù)顯示，在美國有超過百萬的20歲以上成人的總膽固醇≥5.2mmol/L（200 mg/dl），其中約有31萬人≥6.2  mmol/L（240 mg/dl），越來越多證據(jù)表明，胰島素抵抗已成為導致周圍血管疾病、卒中、ASCVD的重要危險因素。

近三十年的數(shù)據(jù)分析顯示，LDL-C的水平有所改善。部分可由降脂藥使用的持續(xù)性增長來解釋。然而，仍有69%的美國成人LDL-C≥2.6 mmol/L（100 mg/dl）。此外，超重持續(xù)流行，為了減少ASCVD的風險，醫(yī)生需要對超重與血脂升高之間的聯(lián)系持續(xù)保持警惕。 

提出“極度高?！比巳?/span>    LDL-C應低于＜1.4mmol/L

LDL-C是唯一的能獨立致ASCVD的脂蛋白，代表＞75％致ASCVD的脂蛋白。其他危險因素，如吸煙、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、糖尿病等，均不能獨立致病，僅能促進、加重ASCVD。因而，降低LDL-C是重中之重，必須終生干預。

新指南對心血管病進行了新的風險分類，將部分患者歸入“極度高危”，根據(jù)IMPROVE-IT研究以及相關的Meta分析結果，及最近發(fā)布的FOURIER CVD研究建議，歸入“極度高?！钡娜巳簯獙?/span>LDL-C降至1.4 mmol/L以下。

目前，國際動脈粥樣協(xié)會推薦的LDL-C目標值是：一級預防LDL-C＜2.6 mmol/L、二級預防LDL-C＜1.8 mmol/L，但強調每個地區(qū)應根據(jù)實際情況設定目標值。

我國目前將LDL-C＜1.8 mmol/L作為最佳的目標值。治療達標值設定是一個富有爭議的話題，所以提出LDL-C基本目標值概念。亞洲其他國家(日本)指南推薦極高危者目標值LDL-C＜2.6 mmol/L。

考慮到美國與我國的人種差異，疾病譜以及醫(yī)療實踐和生活方式的諸多不同，國內是否將LDL-C降至1.4 mmol/L以下，還有待更多的研究。

高甘油三酯血癥 目標值＜1.7 mmol/L

對于高甘油三酯血癥（TG）的界定，沒有太多的變化，將TG的值＜1.7 mmol/L作為目標。正常TG水平＜1.7 mmol/L；臨界值為1.7~2.2 mmol/L；高值為2.2~5.6 mmol/L；≥5.6 mmol/L為很高。

治療策略 提倡綜合治療

血脂異常的治療主要包括：體育活動；醫(yī)學營養(yǎng)治療；戒煙；藥物治療。

針對高脂血癥的治療目前沒有太大的變化，對于高膽固醇血癥治療仍以他汀類藥物為主，通過競爭性抑制肝臟內膽固醇合成的限速酶，能使LDL-C水平下降21%~55%，考慮到他汀類的6%效應，不主張使用大劑量的他汀，而是開始治療時就使用具有中高等降脂效應的藥物，要注意藥物使用劑量，不良反應和藥物間的相互作用。除他汀外，還有膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK9、膽酸螯合劑及其他調脂藥等，主要作用機制都是抑制肝細胞內膽固醇的合成，加速LDL分解代謝或減少腸道內膽固醇的吸收。

對于高甘油三酯血癥的治療仍以貝特類、纖維酸衍生物（吉非羅羅齊、非諾貝特）、煙酸類、微粒體甘油三酯轉運蛋白抑制劑和ω-3脂肪酸為主。根據(jù)患者血脂水平選擇單獨藥物治療或者聯(lián)合使用。

無論治療哪一種血脂異常，都不能忘記飲食結構與生活方式的改變。單純的藥物治療，或者單純的飲食及運動療法都不能最大限度改善血脂。