“擺位并非一種技術(shù)，而是一套完善的診療體系。”

  01前言

有時被問到手指痛的患者要怎么擺位？

答：“不知道?！?/p>

沒有詳細(xì)的描述，缺乏詳細(xì)的觸診，無法構(gòu)建患者身體的整體觀，實(shí)在是無法做出判斷，可回答了不知道三個字，內(nèi)心又升起愧疚，思來想去總覺得該奉獻(xiàn)一些，于是針對手指痛的患者整理出案例講解，希望能幫到一部分朋友。

半個月前接診了一名中年女性患者，主訴右手痛、麻木，具體痛點(diǎn)在前臂腹側(cè)，以及第1、2、3、4手指掌側(cè)+背側(cè)，疼痛嚴(yán)重影響到正常生活，右手無法負(fù)重，無法炒菜做飯，騎車時抓握把手的時間稍微長一點(diǎn)就會痛，每天凌晨4、5點(diǎn)就會痛醒。

問診，

無受傷史，無手術(shù)史，胃口良好，個人狀態(tài)良好，身體其他部位良好。

思路剖析，

一、患者主訴的疼痛區(qū)域在前臂腹側(cè)和手掌，主要為正中神經(jīng)支配支配，首先確定了查體過程中，要針對正中神經(jīng)的穿行通道做詳細(xì)觸診，

二、騎車過程中抓握時間過長會引發(fā)手掌、手指痛，屬于典型的正中神經(jīng)卡壓癥狀，因?yàn)樵谧ノ哲嚢褧r主要為前臂屈肌的向心收縮，收縮時肌肉張力升高造成神經(jīng)卡壓為常見致痛因素，進(jìn)一步確定了需要針對正中神經(jīng)通道做詳細(xì)觸診，

三、每天凌晨4、5點(diǎn)痛醒，這一類好發(fā)于夜間的疼痛，大致可歸咎于這么幾類原因：

①骨結(jié)核、腫瘤等惡性疾病常會造成夜間痛，

這一類問題是手法治療的大忌，要詳細(xì)問診了解患者近期健康狀態(tài)，一旦存在精神狀態(tài)差、體重變化明顯、痛感劇烈時無法緩解、噴射狀嘔吐、排便出血等等明顯癥狀時，優(yōu)先建議患者在醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

②炎癥也會造成明顯的夜間痛，

先了解炎癥的定義：

“機(jī)體對于刺激的一種防御反應(yīng)，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引起的感染性炎癥，也可以不是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動的防御反應(yīng)，但是有的時候，炎癥也是有害的，例如對人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等?！?br>

相信大部分老師應(yīng)該遇到過肩周炎、急性落枕的患者（此處的肩周炎可理解為凍結(jié)肩），需要注意肩周炎、急性落枕與功能障礙的區(qū)別，盡管二者的表面癥狀相似，致病原因卻完全不同，

功能障礙的致痛原理大多為身體的張拉結(jié)構(gòu)錯亂，張力異常的組織造成了神經(jīng)血管筋膜的卡壓，激惹感受器后產(chǎn)生疼痛+受限的癥狀，其特點(diǎn)是治療師可以在肩關(guān)節(jié)周圍觸診到異常的張力結(jié)構(gòu)，將結(jié)構(gòu)調(diào)平衡后，異常張力消失，肩關(guān)節(jié)的受限癥狀自然就會得到改善，

而肩周炎患者，在觸診過程中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍幾乎沒有張力異常，軟組織松軟、彈性良好，之所以關(guān)節(jié)受限，是由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)部產(chǎn)生的粘連。因此，常見的針對外周筋骨系統(tǒng)的治療措施，例如筋膜壓揉、針灸拔罐、推拿按摩等，可以改善關(guān)節(jié)周圍疼痛，但對于肩關(guān)節(jié)活動度的改善效果幾乎為零。倘若此類手法能大幅度改善肩關(guān)節(jié)活動度，該患者就不屬于凍結(jié)肩。

目前針對凍結(jié)肩效果比較明顯的方法有：關(guān)節(jié)松動術(shù)和肌骨超聲下針刀松解關(guān)節(jié)囊內(nèi)部粘連，其中關(guān)節(jié)松動術(shù)費(fèi)時費(fèi)力，患者也需要忍受疼痛，實(shí)在是一個煎熬的治療過程，所以常常推薦患者采用肌骨超聲下的針刀治療解除粘連。

此外，這一類肩周炎、急性落枕，在進(jìn)行炎癥反應(yīng)檢查時，例如C蛋白反應(yīng)、血常規(guī)、血沉，并未出現(xiàn)明顯炎癥指標(biāo)，視覺上關(guān)節(jié)周圍并未出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，因此并不能準(zhǔn)確的稱之為“炎癥”，為了解釋這種現(xiàn)象，才出現(xiàn)了“無菌性炎癥”這個詞。

相比于關(guān)節(jié)功能障礙，肩周炎（凍結(jié)肩）和急性落枕會造成幾乎所有角度的關(guān)節(jié)活動受限，所以患者常常抱怨，低頭不行、仰頭不行、轉(zhuǎn)頭也不行。而關(guān)節(jié)活動障礙的癥狀則輕松很多，例如頸椎的關(guān)節(jié)功能障礙基本為某一個方向受限嚴(yán)重，其他方向沒有受限或者受限程度較輕，所以患者常常描述，低頭疼痛仰頭不痛、向左轉(zhuǎn)痛向右轉(zhuǎn)不痛。

形成二者區(qū)別的是，肩周炎（凍結(jié)肩）、急性落枕發(fā)作時，患者大片的筋膜結(jié)構(gòu)“粘連”在一起，而肩關(guān)節(jié)功能障礙僅僅是部分層面（角度）的筋膜牽扯所致，并且肩周炎（凍結(jié)肩）患者夜間痛明顯，急性落枕患者也會描述躺著疼痛明顯，而關(guān)節(jié)功能障礙患者在仰臥位基本沒有癥狀受激惹出現(xiàn)。

④筋骨出槽導(dǎo)致的夜間痛，

上一篇文章詳細(xì)的講述了筋出槽骨錯縫的狀態(tài)，感興趣的朋友可以查閱→擺位體系中的筋出槽、骨錯縫

筋骨結(jié)構(gòu)錯亂后，不連貫的張力產(chǎn)生結(jié)構(gòu)間的張力落差，激惹感受器從而引發(fā)癥狀，大多數(shù)患者的癥狀在白天或黑夜并沒有明顯區(qū)別。

但仍存在一些特例，當(dāng)錯亂的筋骨結(jié)構(gòu)卡壓到神經(jīng)、血管時，由于白天日常必須的肢體活動，可以保證張拉結(jié)構(gòu)存在一定的彈性空間，對神經(jīng)、血管的卡壓程度較輕，因此白天的癥狀往往比較輕。

夜間靜息狀態(tài)下，錯亂的張拉結(jié)構(gòu)卡壓持續(xù)卡壓神經(jīng)、血管組織，并且隨著靜臥的時間增加，不對稱結(jié)構(gòu)間的張力差逐漸增大，直到早上醒來時達(dá)到峰值，往往起床的那一刻是癥狀最重的時刻，忍痛活動之后癥狀會明顯減輕，這一點(diǎn)和內(nèi)臟筋膜牽扯導(dǎo)致的夜間痛類似。

但二者仍有區(qū)別，筋出槽、骨錯縫常發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，如頸椎關(guān)節(jié)突、肩甲胸壁關(guān)節(jié)、腹股溝區(qū)域、膝關(guān)節(jié)后側(cè)腘窩、踝關(guān)節(jié)等。在臨床上，我個人遇到了足跟痛，解決思路多為內(nèi)臟筋膜+小腿三頭肌筋膜，治愈率很高。

       03診療思路

思路回到這名患者身上，問診查體后，基本可以排除①骨結(jié)核、骨腫瘤和二炎癥帶來的夜間痛，觸診腹部張力良好，大概率排除③內(nèi)臟筋膜的問題，剩下的關(guān)鍵就在于查找④筋骨系統(tǒng)的問題。

于是從手指、腕關(guān)節(jié)、前臂、肘關(guān)節(jié)、大臂、肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、胸廓進(jìn)行觸診，重點(diǎn)關(guān)注正中神經(jīng)的筋膜通道，當(dāng)觸診到肘關(guān)節(jié)前側(cè)時，發(fā)現(xiàn)異常張力點(diǎn)，位置大約在橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、旋前圓肌近端。于是果斷對張力點(diǎn)進(jìn)行擺位手法恢復(fù)其結(jié)構(gòu)狀態(tài)，一次手法后，患者反饋手掌痛、前臂痛癥狀大幅度減輕，并且在第二天、第七天反饋如下

第二天反饋如下，

治療后第七天反饋如下，

對這名患者的治療只進(jìn)行了兩次，為了體現(xiàn)擺位手法療效的持續(xù)性，因此兩次手法之后的治療多為烤電、中頻為主，沒有反復(fù)手法治療，但患者反饋癥狀消除后狀態(tài)維持良好，符合正確治療思路的評判標(biāo)準(zhǔn)，治療、愈后、防復(fù)發(fā)。

   04治療手法

治療中的兩個關(guān)鍵點(diǎn)是診療思路與治療手法，前文解釋了診療思路，接下來我們講解一下治療手法的選擇。

我在治療中會將患者的癥狀分為外周筋骨體系的問題和內(nèi)在問題。

1.外周筋骨體系問題容易理解，即筋出槽、骨錯縫為根源的結(jié)構(gòu)混亂，當(dāng)然，運(yùn)動康復(fù)中講的關(guān)節(jié)功能障礙也屬于外周筋骨體系問題。

2.內(nèi)在問題是我個人的總結(jié)，像是偏癱后期（12個月后）患者的肢體出現(xiàn)高張力，是由于大腦中樞受損，對外周肌肉的抑制作用降低，外周肌肉自主收縮出現(xiàn)的高張力，這一類典型的中樞受損問題很難通過手法得到改善。此外，典型的腰椎間盤突出，在影像學(xué)+測試+體征均符合的情況下，也很難通過手法改善。我個人每天都會遇到5個以上的腰痛患者，這些患者帶著腰椎的影像學(xué)資料，自述腰椎間盤突出導(dǎo)致腰痛，盡管患者通過手法后基本都能取得不錯的療效，但我仍然不敢自稱治療好了腰椎間盤突出。

只是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療體系將影像學(xué)突出與疼痛綁定在一起，實(shí)際上二者之間并無必然關(guān)系，腰椎間盤突出完整的診斷一定要包括影像學(xué)+體征+測試。

這名手臂痛患者屬于典型的外周肌骨癥狀，治療此類外周筋骨問題，核心在于找到結(jié)構(gòu)失衡的關(guān)鍵點(diǎn)，文中患者的結(jié)構(gòu)關(guān)鍵點(diǎn)在前臂屈肌的起點(diǎn)，也就是肱骨內(nèi)上髁附近→

圖中可以看到正中神經(jīng)穿行在前臂肌群中，可能會受到旋前圓肌、指淺屈肌等軟組織的壓迫，思考到這里，解除卡壓不就行了？

NO，真相不止于此，更進(jìn)一步思考卡壓是如何形成的？

：擺位體系中稱之為骨錯縫、筋出槽，指的是當(dāng)筋骨結(jié)構(gòu)的位置狀態(tài)發(fā)生變化后，軟組織本身的張力會增加、彈性會降低，周圍結(jié)構(gòu)會受到牽扯就如同文中描述的神經(jīng)被軟組織卡壓。

用一個視頻解釋筋出槽的狀態(tài)，

從視頻中，想必大家可以理解，此類“高張力肌肉”產(chǎn)生的原因是受到其附著的骨骼牽拉而偏歪，想要修正出槽的軟組織，并不需要拉伸、壓揉等等暴力的手段進(jìn)行治療，只需要將筋骨結(jié)構(gòu)的狀態(tài)擺正即可，上文中的案例就可以作為療效的證明。