作者：李蘇宜MD中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科

臨床上將腹部或盆腔接受抗腫瘤放療后引起患者發(fā)生的腸道放射性損傷稱(chēng)作放射性腸炎, 是放療的特征性毒性反應(yīng)和常見(jiàn)并發(fā)癥。放射性損傷腸道上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞, 造成局部黏膜炎性水腫、壞死，甚至纖維化就是其主要的病理學(xué)改變。放射性腸炎分為放射性小腸炎和結(jié)直腸炎。前者以腹痛、腹脹等梗阻癥狀多見(jiàn), 嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸穿孔、腸瘺。后者則以排便習(xí)慣改變?yōu)橹? 如腹瀉、便血、排便失禁、肛門(mén)疼痛等。腸道的不同部位對(duì)照射的敏感性不同，其耐受性由高到弱依次為：直腸>小腸、結(jié)腸>胃。腸道的不同部位活動(dòng)度不同，由于末端回腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸比較固定，較易受照射的損害。炎癥或術(shù)后粘連使腸半固定，限制了腸段的活動(dòng)，使該腸段單位面積的照射量增加，發(fā)病率增高。

根據(jù)腸壁組織受到輻射劑量的大小、時(shí)間的長(zhǎng)短、發(fā)病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性?xún)煞N。在早期腸黏膜上皮細(xì)胞更新受到抑制，以后小動(dòng)脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，黏膜糜爛。晚期則腸壁組織纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。急性放射性腸炎發(fā)生于放療期間和放療后短時(shí)間（一月左右）內(nèi), 源自是快速分裂的腸上皮細(xì)胞直接暴露于射線(xiàn)發(fā)生死亡引起的細(xì)胞毒性反應(yīng)。而慢性放射性腸炎通常發(fā)生于接受放療后數(shù)月, 以血管硬化和進(jìn)行性腸壁纖維化為特征。慢性放射性腸損傷在放療患者中具有普遍性, 是短腸綜合征和腸功能衰竭的重要病因之一。放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 至今尚未完全明確。放射治療依靠射線(xiàn)殺死腫瘤，對(duì)正常組織和細(xì)胞也不可避免地造成損傷。放射性腸炎的發(fā)病原因主要是放療引起腸道血管損傷，腸道血管變少、血供變差、黏膜變薄，當(dāng)細(xì)菌、病毒感染，導(dǎo)致腸道炎癥的愈合修復(fù)困難。借助CT檢查手段評(píng)估腹腔纖維化的嚴(yán)重程度并判斷梗阻位置，借助消化道和瘺管造影檢查發(fā)現(xiàn)腸管狹窄和評(píng)估瘺管，借助結(jié)腸鏡或結(jié)腸造影檢查評(píng)估放射性直腸損傷。若患者同時(shí)伴發(fā)缺鐵性貧血, 需要通過(guò)(小腸鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等內(nèi)鏡方法檢查來(lái)明確潰瘍出血是否存在、嚴(yán)重程度以及所在位置。

對(duì)于后期放射損傷伴發(fā)梗阻、出血、腸壞死、穿孔和瘺的患者，需要接受手術(shù)治療。放射性腸道損傷的腸瘺以回腸瘺最多見(jiàn), 其次為直腸陰道瘺、小腸陰道瘺、直腸膀胱瘺、小腸膀胱瘺等。慢性放射性腸損傷造成的需要外科干預(yù)的出血并不多見(jiàn)，必要切除腸管時(shí)，切除范圍應(yīng)綜合考慮腸管質(zhì)量和保留腸管的長(zhǎng)度。

預(yù)防和治療放射性腸道損傷離不開(kāi)糖皮質(zhì)激素的足劑量和足療程應(yīng)用。這類(lèi)腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體激素, 受下丘腦 - 垂體前葉 - 腎上腺皮質(zhì)軸（HPA 軸）調(diào)節(jié)，其分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）的影響。依據(jù)血漿半衰期分為短效、中效和長(zhǎng)效激素。短效糖皮質(zhì)激素包括可的松、氫化可的松。屬于天然激素，抗炎效力弱，作用時(shí)間短，對(duì)HPA軸危害較輕；中效糖皮質(zhì)激素包括潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安奈德。其對(duì)HPA軸危害較輕，副作用不大，臨床應(yīng)用廣泛；長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素包括地塞米松、倍他米松等藥。其抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)HPA軸抑制明顯，僅可作為臨時(shí)性用藥。配合應(yīng)用大劑量維生素C，有效抵抗放射局部的炎性反應(yīng)。同時(shí)，需要結(jié)合局部放射源撤離時(shí)間與放射性腸道損傷發(fā)生的時(shí)間間隔，若十分接近，提示炎性反應(yīng)可能會(huì)很重，待到慢性期階段，將伴發(fā)放射性腸梗阻、放射性腸穿孔/壞死、放射性瘺、放射性出血等的出現(xiàn)，需要及時(shí)有效足療程臨床干預(yù)。

營(yíng)養(yǎng)支持治療

是放射性腸損傷的重要治療方式。放射性腸損傷患者治療的全程發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)均較高。腫瘤狀態(tài)、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、短腸綜合征、抑郁造成的食欲下降均為營(yíng)養(yǎng)不良的原因, 而發(fā)生梗阻、腸瘺、消化道出血等并發(fā)癥的患者更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于腸道功能存在的患者，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)狀況如何常規(guī)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性不全性腸梗阻以及腸瘺的病人, 則應(yīng)進(jìn)行家庭口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以維持熱量氮量的補(bǔ)充, 其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇等滲、低渣配方以減少大便容積和對(duì)腸黏膜的刺激。為了便于腸道黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，在足量補(bǔ)充熱量和氮量的同時(shí)，所有接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的放射性腸道損傷患者，均應(yīng)經(jīng)口補(bǔ)充谷氨酰胺。這一點(diǎn)十分重要。

局部治療 

甲醛可通過(guò)蛋白質(zhì)凝固作用,在病變直腸黏膜層新生血管內(nèi)形成血栓從而起到局部止血作用?含地塞米松和利多卡因等的復(fù)方制劑保留灌腸治療可直接對(duì)病變腸道組織起到減輕局部炎性反應(yīng)?保護(hù)腸道黏膜促進(jìn)修復(fù)和止血的作用，可明顯緩解便血?便頻?肛周疼痛等癥狀。對(duì)于灌腸治療效果不佳的放射性直腸乙狀結(jié)腸損傷的中重度出血患者,可考慮行內(nèi)鏡下治療?氬離子凝固術(shù)作用表淺,可均勻凝固出血部位,不易發(fā)生穿孔,為內(nèi)鏡下首選治療?