放射性腸炎是指針對盆腔、腹腔、腹膜等位置的惡性腫瘤進(jìn)行放射治療而引起的腸道炎癥性病變。它可以發(fā)生在腸道的任何部位。根據(jù)累及范圍的不同，可分為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎。眾多文獻(xiàn)報道的發(fā)生率相差較大，在2%~15%，主要原因是放療技術(shù)、照射劑量、照射范圍等因素存在很大差異。

早期表現(xiàn)多在放療2~3周后出現(xiàn)，個別人甚至可能在放療數(shù)小時后即出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便次增多、膿血便和里急后重。嚴(yán)重時，還可能會出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和循環(huán)衰竭。

晚期表現(xiàn)一般在放療3個月以后出現(xiàn)。因病變部位不同，表現(xiàn)亦不相同。如放射性小腸炎，以吸收不良、慢性腹瀉為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良。若腸道出現(xiàn)狹窄，則可能間斷出現(xiàn)腸梗阻癥狀。放射性結(jié)腸、直腸炎主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血、黏液便及里急后重，嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)瘺道、腹腔或盆腔膿腫及腹膜炎等。

目前具體機(jī)制尚不完全清楚，但有幾個事件在其中發(fā)揮了重要作用。首先，射線是通過產(chǎn)生電離輻射、破壞腫瘤細(xì)胞的DNA起到治療作用的，而腸道黏膜細(xì)胞更新較快，DNA合成也比較旺盛，因此在放射線照射范圍內(nèi)的腸道細(xì)胞會受到較大影響。特別是作為腸道細(xì)胞更新主力軍的腸道黏膜干細(xì)胞，治療中受到抑制，影響了黏膜的更新，導(dǎo)致腸道黏膜發(fā)生病變。

其次，射線會影響腸道黏膜下小動脈的血管內(nèi)皮細(xì)胞。這些細(xì)胞對放射線非常敏感，一旦出現(xiàn)損傷，可能會形成閉塞性血管炎，也就相當(dāng)于阻斷了供應(yīng)腸道細(xì)胞營養(yǎng)和氧氣的途徑，局部就會出現(xiàn)糜爛、潰瘍。

再次，損傷后的腸壁組織會產(chǎn)生多種生長因子、成纖維細(xì)胞，又會導(dǎo)致腸道纖維化、腸道狹窄，甚至出現(xiàn)穿孔等病變。這幾種因素互相影響，甚至可能形成惡性循環(huán)，造成病變遷延不愈、愈加嚴(yán)重。

放療過程中，僅有一部分患者會出現(xiàn)放射性腸炎，是否存在一些原因讓放射性腸炎容易發(fā)生呢？

放射劑量：當(dāng)總照射劑量在30Gy以下時，發(fā)生放射性腸炎的概率很低，當(dāng)放射劑量超過50Gy后，概率會明顯升高。而一般腫瘤的治療劑量都需要達(dá)到50Gy以上，因此照射靶區(qū)周邊的腸道出現(xiàn)損傷的概率是比較大的。有研究認(rèn)為，盆腔照射中，發(fā)生急性腸道反應(yīng)的概率達(dá)到80%。

腸道位置：不同部位對放射治療的耐受程度不同。小腸比結(jié)直腸的耐受性差，但由于腸蠕動使小腸不斷改變位置，避免了連續(xù)照射，損傷反而相對較少。直結(jié)腸位置相對固定，而且多數(shù)婦科腫瘤需采用腔內(nèi)照射，導(dǎo)致所接受的劑量更高，更容易發(fā)生腸損傷。

同步化療：同步化療中，藥物對腸道也會產(chǎn)生影響，與放療疊加后，導(dǎo)致腸道損傷更加嚴(yán)重。

其他因素：如有腸道粘連、基礎(chǔ)腸道疾病、消瘦等，均可能增加放射性腸炎的風(fēng)險。

首先是要有明確的射線接觸史，并超過一定的劑量閾值。診斷需回顧患者的放射治療記錄，確定放射劑量和放射范圍，明確可能受到過量放射暴露的具體腸段。另外，需要進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查和相關(guān)實(shí)驗室檢查。將獲得的資料進(jìn)行綜合分析，相互印證，從而獲得診斷。

需要提醒的是，放射性腸炎的一些表現(xiàn)與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移非常相似，鑒別非常困難。特別是放療后數(shù)年才出現(xiàn)的癥狀，在做診斷時需要特別謹(jǐn)慎，建議取病理明確診斷后，再指導(dǎo)下一步的治療。

放射性腸炎主要以內(nèi)科保守治療和支持治療為主。

出現(xiàn)急性放射性腸炎時，一般無須終止放療?？赏ㄟ^調(diào)整飲食減輕癥狀，如避免食用刺激性、粗纖維類食物等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以對癥處理，如服用止瀉、止血、緩解痙攣藥物。中醫(yī)藥在臨床中也可發(fā)揮一定的療效。

腸道益生菌可直接或間接作用于腸道黏膜上皮，增強(qiáng)腸道屏障功能及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，在放射性腸炎的預(yù)防和治療中均發(fā)揮重要作用。

氨基水楊酸類藥物在炎癥性腸病的治療中獲得了良好的效果，在放射性腸炎的急性期，也能夠起到一定的治療作用。

腸黏膜保護(hù)劑，如蒙脫石散、硫糖鋁等，可在腸道黏膜表面形成保護(hù)膜，促進(jìn)腸道黏膜上皮的修復(fù)。

當(dāng)出現(xiàn)狹窄、梗阻、穿孔、腸瘺及腹腔膿腫，經(jīng)內(nèi)科治療無效時，可選擇外科手術(shù)。

進(jìn)入新世紀(jì)以來，放療技術(shù)得到了長足發(fā)展，以調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）為代表的精準(zhǔn)放療技術(shù)成為主流。該技術(shù)無論在靶區(qū)適形度還是正常組織的保護(hù)上，都較以往的三維適形放療有明顯優(yōu)勢。而隨著TOMO、質(zhì)子放療等新技術(shù)的運(yùn)用，放療的副反應(yīng)會進(jìn)一步降低。

在放療中也可以使用一些藥物來進(jìn)行預(yù)防。以氨磷汀為代表的放射防護(hù)劑，可以清除放療引起的氧自由基，從而保護(hù)正常組織，并且不會影響放療效果，能夠起到一定的預(yù)防作用。之前提到過的腸道益生菌、氨基水楊酸類藥物等，也對防范放射性腸炎有幫助。（文/北京協(xié)和醫(yī)院放射治療科 苗政 張福泉）

本期編輯：朱永基