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案一：呂某，男，9歲，1985年07月05日初診。其母代訴：患兒自幼未有汗出，每至暑月則全身皮膚發(fā)紅，干燥，瘙癢，經(jīng)常抓破皮膚結(jié)血痂，痛苦難忍。曾多次到當?shù)蒯t(yī)院求治，診為植物神經(jīng)功能紊亂，服用谷維素等藥不效。刻診：全身皮膚發(fā)紅、干燥，四肢、胸腹部見有條狀血痂及出血痕跡，呼吸氣粗，時煩躁，口鼻干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。患兒呈現(xiàn)一派熱象，然審證求因，此非內(nèi)有實熱，乃營衛(wèi)不調(diào)，汗液不得宣泄之故。治以調(diào)和營衛(wèi)，開發(fā)腠理，處以桂枝湯：桂枝5克，白芍5克，甘草5克，生姜3片，大棗5枚。水煎服，5劑。 服藥后，唯腋下略有汗液泌出，肌膚較前感舒服柔和。桂枝、白芍、甘草各等分，共研極細末，裝入空心膠囊，每日兩次，每次10克，用生姜、大棗煎汁送下，服用二十日，患兒遍身微汗出，諸癥皆除，如同常人，隨訪三個月未有復(fù)發(fā)。 按：本案何以辨得桂枝湯方證實在令人費解?！昂粑鼩獯?，時煩躁，口鼻干燥。”皆為陽明之象。脈現(xiàn)浮數(shù)。何以不投桂二越一湯實在不得其解?；仡^看，桂枝湯亦取得不錯效果。但其根據(jù)一時尚未能解出……。 案二： 劉某，男，18歲。早婚，素體氣怯，婚后半年見腰酸腿軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)而短，淅淅惡寒，雙下肢有麻冷感，夏伏天裹棉衣仍感肢冷，動則汗出，納差腹脹，口中甜膩，夜寐多夢，思色欲動，體質(zhì)日衰，進人參、鹿茸培補無效?？淘\：形瘦氣怯，面萎神衰，語聲低微，切兩脈沉細而弱，驗舌質(zhì)紅嫩，苔少。脈證合參，謂斯疾因房勞過度，耗氣傷精，臟腑功能失調(diào)，陰陽虧損所致。理應(yīng)補腎以培本，但參前醫(yī)用人參、鹿茸不效，且以桂枝湯調(diào)理陰陽著手。處方：桂枝15克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，大棗10枚。5劑。 藥后諸癥大減，但病屬虛損，自難速效，繼服上方加懷山藥15克，炒白術(shù)12克，雞內(nèi)金10克，以培補后天，并加服腎氣丸以補腎氣，半月后告曰：藥后精力充沛，飲食倍增，諸病皆除。 按：”病有無熱惡寒者，發(fā)于陰也“?；颊咭慌申幾C之象，又現(xiàn)惡寒、汗出。桂枝加附子湯證倶在。然醫(yī)者參前醫(yī)投以鹿茸、人參等培補之品不效，而投以桂枝湯調(diào)和陰陽確屬另辟蹊徑之法。之后更入健脾和胃之藥，補后天以滋先天，終獲良效。 案三：王某，女，52歲。平素易汗出，1985年10月感下肢抽搐疼痛，漸至頸項強，下肢僵直瘛瘲，不能下地，伴發(fā)作性呼吸困難，甚則窒息，經(jīng)某醫(yī)院診斷為僵人綜合征。診時頭項強直，轉(zhuǎn)側(cè)不利，全身瘦弱，面色蒼白，言語欠清，神情淡漠。雙眼內(nèi)收外展受限，雙胸鎖乳突肌、腹肌緊張，四肢肌張力高，反射活躍，雙腳趾向足心拘攣。全身濕潤有汗。舌紅、苔薄白，脈弦細。證屬營衛(wèi)不和，汗出傷津，筋脈失養(yǎng)。治以桂枝加葛根湯：葛根30克，桂枝10克，生姜10克，白芍12克，甘草5克，大棗5枚。 連服30劑，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末沖服。又服30劑，全身拘急緩解，肌肉松弛柔和，語言清晰，雖尚有腳趾拘緊，已能下地行走。 按：本案看似雖然復(fù)雜，且西醫(yī)病名亦屬罕見。然撥云見霧觀之，據(jù)頸項強、全身肌肉緊張度增加即可考慮到葛根類方。又據(jù)汗出可鎖定桂枝加葛根湯。《金匱》云：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之?！?，葛根湯從此處我們可得知有緩急肌肉緊張的功效。推而廣之，當一病患出現(xiàn)類似相似病證時即可考慮用之。不過此案患者平素易汗出，故去麻黃而與桂枝加葛根湯。 案四：趙某，女，6歲，1984年10月10日初診。其父代訴：患兒于三月外出途中，因感風寒，當晚發(fā)燒，三日燒退后，遂發(fā)現(xiàn)雙眼瞼下垂。經(jīng)省、地等醫(yī)院診為“重癥瞼下垂”，口服維生素B1，間斷注射新斯的明，僅有短暫之效，須臾復(fù)垂，且逐漸加劇?？淘\：患兒發(fā)育一般，舌脈未見明顯異變，唯形氣較弱。只見患兒每有仰頭視物的姿態(tài)，偶或為了瞻視而以手指將眼皮扶起。余以補中益氣湯加味治之，服三劑，毫無效果。細想之，眼瞼乃足太陽膀胱經(jīng)脈所起之處，患兒初因受風，傷于太陽之脈，遂至太陽經(jīng)輸不利，經(jīng)氣不振，故使眼瞼下垂。以通陽疏絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)法治之，處桂枝加葛根湯加味：桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，葛根10克，枳殼15克，防風5克，生姜3片，大棗3枚。水煎服，3劑，日1劑。 藥后下垂眼瞼明顯好轉(zhuǎn)，已能平目視物。因形氣較弱，又以原方中加黃芪10克以復(fù)正氣，3劑。半月后其父來告，眼瞼完好如前，隨訪一年未見復(fù)發(fā)。 按：眼瞼下垂多考慮為肌無力所致，據(jù)中醫(yī)理論“脾主肌肉”多以健脾益氣法治之。醫(yī)家初與補中益氣湯，但毫無寸效，則當反思是否思路有誤。之后醫(yī)者易其思路，從經(jīng)脈走行以及發(fā)病誘因切入而收捷效，此思路在臨證中值得借鑒和驗證。雖傷寒六經(jīng)不可與后世十二經(jīng)絡(luò)相提并論，但如可在臨證中借用之于辨證，可開拓思路而求在攻克疑難病癥時出其不意。 一點思考：在紀錄片《我在故宮修文物》中，每一個優(yōu)秀的匠人都由一個老師傅傳承下來?？梢?，一門手藝的習得與一個好的師傅是多么重要。而中醫(yī)正是這樣的一門手藝。中醫(yī)的難學之處不僅僅在于難覓得明師，更在于它不能“流水線式產(chǎn)出”，因它仍未有規(guī)范客觀的標準。有人戲謔說：“一人一仲景，一本一傷寒?！?，正是道出了這種不得規(guī)矩的無奈，令許多初學中醫(yī)人望而卻步、寸步難前行。其實關(guān)于傷寒論的閱讀并沒有傳言得那么玄深，它充其量亦是一本醫(yī)案而已，但是這本醫(yī)案不僅僅是一個人的實踐總結(jié)，更可能是經(jīng)歷了千秋萬代后無數(shù)人的實踐經(jīng)驗積累結(jié)果。把傷寒當做醫(yī)案書去讀，暫且拋除臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽五行等的束縛，你將會恍然大悟。 在網(wǎng)上看到有人這樣界定“朋友”：人性使然，我們會不由自主的模仿身邊親近的人，模仿周圍的大多數(shù)。所以，要充分利用這一點：多和那些對自己期許高的人在一起，多把自己置身于積極的環(huán)境中。一群壞朋友也是一種生態(tài)，要堅決遠離。此為近朱者赤，近墨者黑。若周圍環(huán)境不佳，充斥著庸眾，則看書，與古今中外的高人做精神上的朋友，是更好的辦法。 在經(jīng)方的求知路上亦是如此，你應(yīng)該學會識別和遠離“庸眾”，避免自己不自覺地仿效。如若不能在生活中得明師，可多讀明醫(yī)書籍，多思考、多總結(jié)他們的經(jīng)驗。在臨床反復(fù)實踐中反復(fù)驗證之即可慢慢吸收。
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