威海市中醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

宋國政  副主任中醫(yī)師

上期博文中，筆者回顧性總結(jié)了臨床經(jīng)歷的六個(gè)尿失禁病例，并從西醫(yī)的角度分析了尿失禁的發(fā)病機(jī)理及治療原則，那中醫(yī)對尿失禁是如何理解和治療的呢？

不是我不茍言笑，而是我一笑就尿

尿失禁在中醫(yī)范疇中，又稱遺溺、失溲、小便不禁。該病證最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳盡的闡述?！端貑枴ば魑鍤馄?“膀胱不利為癃,不約為遺溺”；《素問·骨空論》:“督脈生疾………女子為不孕、癃痔、遺溺”；《素問·痹論》：“淫氣遺溺，痹聚在腎”；《素問·咳論篇》:“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺”;《素問·脈要精微論》曰∶“倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也”；《靈樞·本輸篇》：“三焦者，足少陽太陰之所將，太陽之別也………并太陽之正，入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之”;《靈樞·五癃津液別篇》:“寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”；《靈樞·經(jīng)脈篇》:“肝足厥陰之脈………是主肝所生病者,……遺溺、閉癃”。

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述中我們可以看到，古人認(rèn)為“遺溺”的病證多為虛證寒證，虛在哪里呢？一為腎，二為督脈，三為膀胱。虛寒之證對應(yīng)的就是溫補(bǔ)之法，這也就成了后人治療該類疾病的重要指導(dǎo)思想。

明代大賢張景岳在《景岳全書·雜證謨·遺溺篇》對“遺溺”一證有著進(jìn)一步的分析詳解，書中云：“遺溺一證，有自遺者，以睡中而遺失也。有不禁者，以氣門不固而頻數(shù)不能禁也。又有氣脫于上則下焦不約而遺失不覺者，此虛極之候也?！魤糁凶赃z者，惟幼稚多有之，俟其氣壯而固，或少加調(diào)理可愈，無足疑也。惟是水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然。蓋氣為水母，水不能蓄，以氣不能固也?！袩峥湍I部而遺尿者，……”。

可見，張景岳也認(rèn)為“虛”是“遺溺”的主要病機(jī)，不過，除了“腎虛”，還要關(guān)注“氣虛”，這里的“氣虛”不僅僅包括“腎氣虛”、“膀胱氣虛”，還包括“肺氣虛”與“脾氣虛”，同時(shí)張氏也補(bǔ)充了“熱客于腎”的病因病機(jī)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)更加完善詳盡。

又尿褲子了？中醫(yī)給你找原因

結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典及現(xiàn)行中醫(yī)教材，尿失禁其病機(jī)可以總結(jié)為以下幾個(gè)方面:

一是腎氣虛寒:以其素體陽虛,或者久病傷陽,命門火衰,氣化無權(quán)制約失職,則為小便不禁。臨床可見小便不禁,溲頻而清長,面色晄白,倦怠乏力,腰脊酸楚,四肢不溫,或見遺精早泄,陽事不舉,舌淡胖有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)無力。

二是肺脾氣虛:由于久咳傷肺,治節(jié)失常,或脾虛氣陷,膀胱氣化失常,而為尿失禁。臨床可見小便失禁,且見頻數(shù),咳喘氣怯,神疲乏力,納減便溏,飯后腹脹,舌淡苔薄白,脈虛弱。

三是肝腎陰虛:多因病久腎虧,或者素體陰虛,虛熱內(nèi)生,久則膀胱失約而為尿失禁。臨床可見小便失禁,尿量短澀而色黃,常伴有頭暈耳鳴,兩顴潮紅,脅肋隱痛,腰酸腿軟,骨蒸盜汗,五心煩熱,大便不爽,舌紅少,脈弦細(xì)數(shù)。

四是膀胱蓄熱：由濕熱下注而造成膀胱約束不利，而為尿失禁。臨床可見小便失禁,尿短尿黃,滴瀝而出,尿道灼熱刺痛,小腹重墜不適,口苦口干,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

中醫(yī)治病，先辨寒熱虛實(shí)，根據(jù)臨床實(shí)踐，尿失禁一病以虛證及寒證為多，熱證及實(shí)證較少見，結(jié)合上述分型，當(dāng)以前兩型為多見，相合為病者更多，臨床之中也不乏寒熱錯(cuò)雜、虛中夾實(shí)之證，如何明晰，只能靠反復(fù)的臨床實(shí)踐加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，別無他法。

治療尿失禁，我們中醫(yī)有辦法

中醫(yī)在治療尿失禁中，都有哪些治療方法呢？細(xì)心的親們可能已經(jīng)從筆者分享的病例中看出些許端倪，一藥、二針、三灸，我們逐一來分解，先看古人怎么說。

明代中醫(yī)大賢張介賓在其《景岳全書·雜證謨·遺溺篇》中明確提出：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然；然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也?！笔裁匆馑寄?？就是說，治療小便失禁，單純靠堵是解決不了根本問題的，只有解決源頭問題，才是治本之法，那什么是治本之法呢？

《景岳全書·雜證謨·遺溺篇》中繼續(xù)說到：“蓋小水雖利于腎，而腎上連肺。若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者必須治氣，治腎者必須治肺，宜以參、芪、歸、術(shù)、桂、附、干姜之屬為之主，然后相機(jī)加以固澀之劑為之佐，庶得治本之道，而源流如度?！⒎螝馓摗搜a(bǔ)中益氣湯、理中湯、溫胃飲、歸脾湯，或四味回陽飲之類，加固澀等劑主之……肝腎陽氣虧敗……宜右歸飲、大補(bǔ)元煎、六味回陽飲，甚者，以四維散之類主之?；蚣庸虧瓰樽粢嗫?，或用《集要》四神丸，或八味地黃丸去澤瀉亦可用……凡睡中遺溺者，……宜大菟絲子丸、家韭子丸、五子丸、縮泉丸之類主之。凡因恐懼輒遺者……宜大補(bǔ)元煎、歸脾湯、五君子煎之類主之……有熱客腎部而遺尿者……午前小劑補(bǔ)中益氣加黑山梔；午后大劑生料六味丸加五味子……夏月暑病遺尿者，白虎加人參湯……有先因病淋，服利藥太多，致溺不禁者，補(bǔ)中益氣稍佐熟附子?！榷z溺，屬膀胱，茯苓甘草湯；不應(yīng)，五苓散。小兒胎中受冷遺尿，一味補(bǔ)骨脂，炒研，臨臥紅酒調(diào)服，即不遺?！?/p>

張氏認(rèn)為人以陽為生，陽難得而易失，既失而難復(fù)，所以在其《景岳全書》一書中，多主張以溫補(bǔ)為主的治療方法，這種治療方法也體現(xiàn)在“遺溺”的治療原則之中，不過張景岳的補(bǔ)益范圍更加廣泛，除了腎與膀胱，還包括了肺與脾，尤其補(bǔ)中益氣湯等方劑的運(yùn)用，為后世指引了更廣闊的空間。

清代醫(yī)家林佩琴也支持并續(xù)延了張景岳的治遺溺之法，在其《類證治裁·閉癃遺溺論治篇》中寫到：“大抵遺溺失禁，由肺腎膀胱氣虛。肺虛，補(bǔ)中益氣湯加五味、牡蠣。腎虛，菟絲子散。膀胱虛，固脬丸。夾寒，家韭子丸。夾熱，白薇散?；?，秘元丹、牡蠣丸。命火衰，右歸飲、鞏堤丸?！臍獠蛔悖录案文I而然，宜歸脾湯或五君子煎。下元虧損，固精丸。睡中自遺，多屬下元虛冷，宜螵蛸丸”。

年紀(jì)大了，水龍頭關(guān)不住啦！

綜合匯總古人們的治遺經(jīng)驗(yàn)，簡而言之，當(dāng)以溫補(bǔ)為主，固澀為輔，夾熱者，兼以清熱，傷神者，兼補(bǔ)心氣。溫補(bǔ)之法之中，又以補(bǔ)益肺脾腎為重，補(bǔ)肺脾者，補(bǔ)中益氣湯多用；補(bǔ)腎者，八味腎氣丸、右歸飲之類；固澀之法之中，縮泉丸、金櫻子、桑螵蛸、菟絲子、五味子之類最為常用。補(bǔ)中益氣湯、八味腎氣丸、縮泉丸是筆者治療該病的最常用中藥方劑，我們繼續(xù)來分解。

補(bǔ)中益氣湯一方，出自李東垣的《脾胃論》，具有補(bǔ)中益氣，升陽舉陷之功效。本方由人參、黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、甘草、當(dāng)歸八味藥組成，筆者查閱了現(xiàn)行教材，其主治范圍包括：“內(nèi)臟下垂、久瀉、久痢、脫肛、重癥肌無力、乳糜尿、慢性肝炎等；婦科之子宮脫垂、妊娠及產(chǎn)后癃閉、胎動(dòng)不安、月經(jīng)過多；眼科之眼瞼下垂、麻痹性斜視等屬脾胃氣虛或中氣下陷者”，獨(dú)獨(dú)未提及尿失禁一證的治療。但從臨床實(shí)踐來看，該方與補(bǔ)腎方劑何用，效果非常理想，這也與張景岳等大賢的治療思路相合。補(bǔ)中益氣湯主治中氣下陷之證，月經(jīng)過多屬中氣下陷，子宮脫垂屬中氣下陷，大便失禁屬中氣下陷，小便不禁，又何嘗不是呢？本方之中，參芪量宜大，柴麻量宜輕，這是最基本的原則。

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代開始，“腎氣虛寒，膀胱失約”就一直被認(rèn)為是“遺溺”的基本病機(jī)，溫補(bǔ)是根本大法，八味腎氣丸是筆者最常用的溫補(bǔ)腎陽方劑。八味腎氣丸又名腎氣丸，出自張仲景的《傷寒雜病論》，腎氣丸既能治療小便不利，也能治療小便過多，因?yàn)槎呓钥梢蚰I陽不足引起。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。腎氣丸由干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、 牡丹皮、桂枝、附子組成，當(dāng)治療小便不利時(shí)，原方應(yīng)用即可，但如果是治療小便過多或尿失禁時(shí)，就需要把淡滲的藥物（澤瀉、茯苓）去掉方可，并且桂枝、附子的量不宜過大，為什么要這樣做呢？大家試想一下，能夠引起尿失禁，腎陽已經(jīng)不是簡單的不足，而算得上是虧損了，先天之本腎元的虧損，要想快速修復(fù)絕非易事，陰中求陽是一法，小劑量的辛熱緩圖是另外一法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中云：“少火生氣，壯火食氣……”大家可以聯(lián)想一下，我們生火做飯，需要火炬引火嗎？一根火柴足以，在北京跟診劉寧老師學(xué)習(xí)時(shí)，劉老師的溫陽方劑中川附子甚至只用一克，效果同樣斐然。

關(guān)不住門，是因?yàn)槟銈兲摿?/strong>

如果說補(bǔ)中益氣湯、八味腎氣丸是固本，那縮泉丸、金櫻子、桑螵蛸、菟絲子、五味子之類的固澀之劑就算得上是治標(biāo)了，與前者相合，就是標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本同治之法了?？s泉丸出自宋代醫(yī)家·陳自明的《婦人良方大全》，主要功效為：溫腎祛寒，縮尿止遺。雖然縮泉丸歸類于固澀劑，但他可不全是單純的治標(biāo)之劑，甚至可以說是補(bǔ)劑。方中主藥益智仁具有固精縮便的功效，與山藥為伍，也可溫補(bǔ)脾腎，除此之外，輔以烏藥調(diào)氣散寒，又可除膀胱與腎間冷氣，三藥相合，藥性皆溫，可治腎氣虛寒所致的小便頻數(shù)，小兒遺尿，小便自遺或不禁等癥，妥妥的一個(gè)溫補(bǔ)之劑。

中醫(yī)治病，不僅有藥，還有針和灸?！端貑枴す强照摗分性?“督脈生疾………女子為不孕、癃痔、遺溺”；《靈樞·本輸篇》中云：“三焦者，足少陽太陰之所將，太陽之別也………并太陽之正，入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺”。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可以看出，督脈及足太陽膀胱經(jīng)有疾，則容易產(chǎn)生“遺溺”。針對“遺溺”的治療，針刺治療常以“金針王樂亭”的 “督脈十三針”、“老十針”以及“俞募穴”等為切入點(diǎn)，督脈十三穴:百會、風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)、長強(qiáng)；募穴：中脘、天樞、關(guān)元、中極、章門等；背俞穴：脾俞、腎俞、膀胱俞等，這些都是臨床常用的選擇穴位，幾組穴位交替運(yùn)用，行間斷毫火針點(diǎn)刺，并加溫電針留針刺激，對于尿失禁具有較好的治療效果。

“陽虛”要“溫補(bǔ)”，艾灸很重要，艾灸哪里呢？《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云:“人身之陰陽者，背為陽，腹為陰……”，循行于人體背部的是人體兩條陽氣最充盛的經(jīng)脈，督脈與足太陽膀胱經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問骨空論篇第六十》中云:“督脈者，……至少陰與巨陽中絡(luò)者合……”。明確提出督脈與腎經(jīng)和膀胱經(jīng)是相合的，腎為元陽之根，太陽為巨陽，除了與這兩大巨頭聯(lián)姻外，督脈還與人體諸陽經(jīng)均有交會，如手、足三陽經(jīng)與督脈相會于大椎穴；陽維脈與督脈交會于風(fēng)府、啞門穴，所以督脈又稱為“陽脈之?！?，總督人體一身之陽氣，溫補(bǔ)陽氣，就要從督脈入手。以督脈為基的督灸，再加上作用于 “神闕穴”之上的“臍灸”，對于尿失禁的治療，效果極佳。

尿失禁?？梢蚍巍⑵?、腎、三焦、膀胱等不同臟腑的虛損所致，亦有虛實(shí)寒熱之別，屬臨床難治之證。中醫(yī)治病，要想取得良好的治療效果，除了準(zhǔn)確的辯證施治外，充分運(yùn)用各種治療手段聯(lián)合作戰(zhàn)，也不失為一種有效策略，尿失禁如此，其他諸證亦如此。