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兩者是臨床常用的抗血小板藥物，可用于預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中等患者發(fā)生血栓形成事件。那么，兩者有什么區(qū)別？

替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無(wú)差異。

PLATO研究結(jié)果顯示，替格瑞洛治療12個(gè)月，在不增加主要出血的情況下，較氯吡格雷進(jìn)一步顯著降低ACS患者的心血管死亡/心肌梗死/腦卒中復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)16%，同時(shí)顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%。研究顯示，對(duì)于STEMI溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者，PCI術(shù)前使用替格瑞洛的血小板抑制效果優(yōu)于氯吡格雷。

基于替格瑞洛治療給ACS患者帶來(lái)的獲益，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。

在ESC的多部權(quán)威指南（2015年ESC NSTE-ACS指南、2017年STEMI 指南、2017年DAPT指南）中更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。

但在我國(guó)，目前我國(guó)STEMI及NSTEMI指南對(duì)于替格瑞洛的使用均為ⅠB類推薦，仍需結(jié)合臨床實(shí)際、我國(guó)國(guó)情、個(gè)體差異而實(shí)施具體抗栓策略。

口服P2Y12受體拮抗劑間的轉(zhuǎn)換策略推薦見(jiàn)下圖（基于2017年ESC DAPT指南 ）。

▲急性期口服P2Y12受體拮抗劑間的轉(zhuǎn)換流程

▲慢性期口服P2Y12受體拮抗劑間的轉(zhuǎn)換流程

長(zhǎng)期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。

TREAT研究入選3799例患者（中國(guó)入選1249例），一級(jí)終點(diǎn)結(jié)果顯示在藥物溶栓的STEMI患者中，30天內(nèi)替格瑞洛組大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非劣于氯吡格雷組。

基于東亞人群的KAMIR-NIH的研究顯示，替格瑞洛在≥75 歲患者中的TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷。

因此，共識(shí)建議對(duì)于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。用法75 mg，每日1次，如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負(fù)荷量300 mg。建議DAPT療程為12個(gè)月，可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。

合并CKD的ACS患者因腎功能不全，可能存在血小板功能障礙及異常的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)具有出血及血栓形成傾向。

建議：

1. 對(duì)重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）患者， 應(yīng)首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。 

2. 對(duì)輕中度腎功能不全（30 ml/min<eGFR<90 ml/min）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷 （負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）或阿司匹林 （100 mg/d）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑 量90 mg、 2次/d）。 

3. 對(duì)于腎功能不全患者，如需聯(lián)用ARB治療， DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。

研究結(jié)果表明，長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見(jiàn)的不良反應(yīng)，這可能與替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物影響尿酸的代謝有關(guān)。

建議：

1. 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首選氯吡格雷75~150 mg/d，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg/d長(zhǎng)期維持。 

2. 支架后服用DAPT過(guò)程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。

3.ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75～325mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)， 立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。