陽明外證，汗出過多，則胃腸中水分不足，大便干硬。一旦大便干硬，未得到及時的改善，在患者整體津虧的狀態(tài)下，就很容易結(jié)滯于腸中形成典型的胃家實狀態(tài)。胃氣不降且津虧，又很容易形成氣郁化火上擾清竅而生譫語，這是從氣化的角度來看。此外，便秘難下，必有濁氣內(nèi)生。“中焦受氣取汁變化而赤”乃生血。

胃家燥熱濁氣內(nèi)結(jié)，必擾及血，“血舍神”，血被濁熱迫擾，則神亦被擾，故有神亂而譫語之證。僅有譫語而無潮熱，說明胃家燥結(jié)尚不甚重。以小承氣湯使大便得下即可解除。

如藥后大便通而譫語止，必需停要，不可再服。再服則又傷津液，更傷中氣。故知用承氣湯只是急者先治以恢復氣機。胃氣通降后還當酌情以生津益胃之法調(diào)理以善后，才能最終幫助病人恢復健康。    

“陽明病，譫語，發(fā)潮熱”一般是內(nèi)有燥屎之象，當用大承氣湯急下。病人“脈滑而疾”，脈能滑則說明內(nèi)在津液并沒有到枯槁的地步，“而疾”說明熱勢太盛。故不用大承氣湯之峻猛，而以小承氣湯攻其熱實。服藥后病人腹中轉(zhuǎn)氣，就是腹中有竄氣聲、有矢氣排出，說明內(nèi)在的大便成形且硬，則可在當時再服第二次藥，繼續(xù)攻下。

如果服小承氣湯內(nèi)病人腹內(nèi)不轉(zhuǎn)氣，說明可能大便還沒有完成結(jié)硬，當天就不要繼續(xù)服用，以免傷其胃氣。停藥觀察到明天，如果脈證同前，則可再服；如果到了明天仍然不大便，但脈象轉(zhuǎn)變?yōu)橛悬c澀象，說明內(nèi)在的陰津有虧，而之前的實熱尚在，這時在治療時就需要“精算”實熱與津虧比例而斟酌用藥，這在診斷與選藥及用量上都是有難度的，所以說“為難治”。要醫(yī)生在診治上都有入細的把握才能治療得當，就不能單純地用承氣湯攻下了。   

陽明病，譫語的神昏之象與如潮的大熱并見，已然是危重之證。一般情況下，一過性地進入此危重狀態(tài)者，因胃中有熱，往往還是能食的。如果此時病人反不能食，則知其胃氣不降、濁氣上擾之勢太甚，即可判斷其腸內(nèi)已有燥屎形成。宜大承氣湯急下存陰。

如果已有譫語和潮熱，但病人尚能正常飲食，說明內(nèi)在只是大便已結(jié)硬，還沒達到燥屎的程度。這時要參考上一條的內(nèi)容，觀其脈證，如津液尚足，就緩緩調(diào)治，但以保胃氣、存津液為要。如果陰津已虧，仍要以大承氣或增液承氣之類之法急下存陰。

這里需要注意二個問題：

一、本條中講的“胃中有燥屎”，胃中，就是胃家。因為成型的大便只能在大腸中，這一點古人是知道的，所以這里有一個古今詞意不同的情況。

二、《傷寒論》中所說的“燥屎”，是特指一種在腸內(nèi)干燥的糞塊，其內(nèi)部已經(jīng)嚴重脫水，使得整體糞塊堅硬異常，常規(guī)的方便很難攻下。

我在大慶中醫(yī)院實習的時候，曾聽到過一例李昌武主任的病案：一位妊娠8個月的孕婦，因嚴重的便秘引發(fā)急癥，住院后常規(guī)處理未能通下大便，病勢危險。醫(yī)院建議手術(shù)治療，能保大人脫險，但胎兒風險極大。病人不接受手術(shù)，轉(zhuǎn)而找中醫(yī)治療。因病人有懷孕，先前的中醫(yī)不敢攻下。后找到李主任，據(jù)其病情開與增液、活血、攻下之劑。服后大便得下，病人家屬描述，排出的糞塊砸在便盆上“當當作響”，質(zhì)地堅硬，用石頭砸都砸不碎。續(xù)后調(diào)治，母子俱安，如期而生。這種燥結(jié)嚴重的硬糞塊就是“燥屎”。有人在臨床中觀察過這種燥屎，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)芯區(qū)域已基本脫水、堅如砂石。

這種燥屎本身就是由于胃家津液不足而形成，其一旦形成，又會引發(fā)極強的化燥化熱，更傷陰津。嚴重時會導致病人快速進入譫妄狀態(tài)而危及生命。所以陽明篇中有很多條文都是在教導學人辨識燥屎，一旦確診，便當急下以存陰?！秱摗返墓ハ略瓌t是非常明確的，務(wù)必要“屎定硬”才可攻之。而普通“但硬”的大便干燥，如一般所說的大便干結(jié)、大便干硬如球，都沒有達到“燥屎”的程度，如無明顯的潮熱、譫語之勢，是不需用大承氣湯的。

本條講述一種熱入血分的陽明病辨治。

血得寒則凝，得溫則行，得邪熱迫擾，則妄行而異常出血。陽明病，而見下血譫語，則知是內(nèi)熱已擾及血分。下血，可能是大便出血，在婦人也可能是非經(jīng)期出血。這里沒有強調(diào)婦人，可知“熱入血室”一詞非婦人專用，在此仍可籠統(tǒng)地理解為熱入血分。

“但頭汗出”，是邪熱內(nèi)結(jié)于血分，則于氣分薰蒸津液之勢相對較輕，故只能蒸津上出于陽氣旺盛的頭部，而未蒸騰到周身自汗出的陽明外證水平。如此偏輕的熱郁也能蒸到但頭汗出，同時說明病人的津液尚足?？梢娺@種熱入血室的“熱”主要是陽明不降的氣機郁滯所化。

用針刺法瀉肝經(jīng)之募穴期門，既可解除肝血中所蘊之熱，同時暢通半表半里層面的三焦氣機。郁熱得泄，氣機得暢，則津液亦得以隨之暢行，三陽的層面氣津系統(tǒng)從不暢恢復到暢通，人體就會出現(xiàn) “濈然汗出”的自愈反應(yīng)。

本條講述了一種平素表虛里實的病人在燥屎內(nèi)生時的辨治要點及注意事項。

從209、215條的講述可知，單純的陽明病譫語且有潮熱時才能判斷內(nèi)有燥屎。而本條只強調(diào)“汗出譫語”的主證就明言“以有燥屎在胃中”，可知其重點不在于講述燥屎的判斷，而在于討論有燥屎且有汗出主證時的綜合病情辨治。病人只要內(nèi)在已有硬便，如未能正常排泄，又逢整體有津液亡失，就很容易形成燥屎。一旦燥屎形成，就會進一步導致胃家嚴重的化燥化熱，使患者整體進入傷津與燥熱的惡性循環(huán)，故需急下存陰，宜大承氣湯。句末的“下之愈，宜大承氣湯”是《傷寒論》一貫的主治方劑后置的倒裝文法，本應(yīng)接在“此為風也”之后。

“此為風也”在康平本中是傍注，提示了本證中汗出的由來，即此時外在的汗出多并不是單純的陽明外證，而是病人素有“表虛里實”的整體狀態(tài)。也就是說，這是一個平素有大便不通的病人，因表虛而患有汗出多的病證。

在病情的發(fā)展過程中，因汗多傷津，內(nèi)在的便秘轉(zhuǎn)變成為燥屎，則病人就會出現(xiàn)譫語。但因其表虛汗出，外在沒有郁遏之勢，所以內(nèi)生的燥熱并未形成如潮之勢，這種情況下，只要出現(xiàn)譫語，能確定內(nèi)有燥屎，就要攻下燥屎，宜大承氣湯。

“須下者，過經(jīng)乃可下之”是提示這種平素表虛的病人，雖有燥屎內(nèi)生，雖有可下之證，一定要整體考慮，確定沒有表證，且燥屎已經(jīng)形成時，才可攻下。例如平素表虛而患有汗出主證者，最常見的就是太陽中風證。如果太陽中風病人同時有多日不大便的里實證，雖然里實當須下之，但還須遵從先表后里的原則。

“過經(jīng)乃可下之”，即一個自愈周期之后，待表證已解，乃可攻里。“若下之早，語言必亂”是指表證未解之時，雖大便數(shù)日不下，但在燥屎未成之前，還是不可先下?！叭粝轮纭?，機體自發(fā)向外解表的氣機受挫，必然會引發(fā)繼續(xù)的向外抗爭之勢，則整體的氣機不降狀態(tài)之勢加重，這就會進一步加重原有的“內(nèi)實”，更容易引發(fā)濁熱上沖的“語言必亂”--譫語。

“以表虛里實故也”說的就是這種患者發(fā)病前的病理特征。其本有表虛里實，故表證未解時下之過早會使表虛更難復，里實也反而被加強，所以治療必需遵守先表后里的自然次序。如燥屎已成，譫語已現(xiàn)，說明濁熱上沖之勢已盛，則雖仍汗多，已不是單純表證，故需急下存陰，宜大承氣。