第四章   陽明病（上）

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。正陽陽明者，胃家實(shí)是也。少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，太便難是也。(184)

語譯  提問說：陽明病有叫太陽陽明，有叫正陽陽明，有叫少陽陽明，是什么意思？回答說：太陽陽明，就是脾約呀。正陽陽明，就是胃家實(shí)呀。少陽陽明，就是發(fā)汗利小便后，胃中燥煩實(shí)，大便難呀。

討論  本條中所謂的太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明中的太陽、正陽、少陽只是代表順序的符號，沒有實(shí)際的意義。換成現(xiàn)代，就會用第一種陽明病，第二種陽明病，第三種陽明病或A陽明病，B陽明病，C陽明病來稱呼了。只是當(dāng)時醫(yī)者習(xí)慣用太陽、陽明、少陽來排序，張仲景信手拈來，卻使后學(xué)者迷惑了一千多年，這大約是其所始料不及的吧。

對陽明病的認(rèn)識，當(dāng)時大約也比較混亂。因?yàn)槲傅慕?jīng)脈亦稱陽明，兩者難免混淆。本條的用意就是將它們區(qū)分一下。第一種叫太陽陽明，就是249條所說的脾約，是由脾胃功能失調(diào)引起的，這不屬于外感病。第二種叫正陽陽明，這是正宗的外感病中的陽明病，也就是胃家實(shí)。第三種陽明病叫少陽陽明，這種陽明病亦屬外感病中的陽明病，不過是由它病轉(zhuǎn)屬而來，比如由太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病，如186條；比如由太陰病轉(zhuǎn)屬陽明病，如192條。由少陽病轉(zhuǎn)屬陽明病亦是有可能的，不過沒有可供舉例的條文。要強(qiáng)調(diào)的是：不要把少陽陽明理解為從少陽病傳陽明病，這里的少陽只是排序的符號，而不是少陽病的少陽。

這三種陽明病，在證狀上都有大便難或大便硬，似乎有點(diǎn)相像，但在治療處置上，就完全不同了。我們在以后條文學(xué)習(xí)時要注意區(qū)分這三種陽明病不同的治療處置方法。

陽明之為病，胃家實(shí)是也。(185)

語譯  陽明人得外感病，(邪氣侵襲)，胃家正氣充實(shí)，(能和邪氣抗衡)，便成陽明病了。

討論  本條向我們傳達(dá)了三點(diǎn)信息：外邪侵襲人體；胃家正氣充實(shí)；正氣能和邪氣抗衡。要強(qiáng)調(diào)的是：陽明病是傷寒病的一種，是全身性的外感病，只不過因?yàn)槲讣覍?shí)，致使胃家的證狀表現(xiàn)比較明顯罷了。所以不能簡單地把陽明病理解為胃和腸的熱性病。

胃家總括脾、胃、大小腸及脾胃所主之肌肉，是指整個消化系統(tǒng)及其外延。

問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。（186）

語譯  提問說：為什么會得陽明?。炕卮鹫f：太陽病，或者發(fā)汗，或者攻下，或者利小便，這些治法都會耗傷津液，導(dǎo)致胃中干燥，因此轉(zhuǎn)屬陽明病。不大便，胃中燥實(shí)，大便難的，這就叫陽明病。

討論  本條所言即是第184條所謂的‘少陽陽明者’。

問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（187）

語譯  提問說：陽明病外證是怎樣的？回答說：全身發(fā)熱，汗自行流出，不惡寒，反而惡熱。

討論  陽明病病情一般都在氣份、營份中演變，所以外證如爾。

問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（188）

語譯  提問說：陽明病有得病頭一天，不發(fā)熱而惡寒的，為什么？回答說：雖然得病頭一天，惡寒將自行停止，便會自汗出而惡熱了。

討論  頭一天病在衛(wèi)份，所以有惡寒。本條即是第4條、第5條所言之“傳”

問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（189）

語譯  提問說：惡寒為什么會自行停止？回答說：脾胃居于中部，五行中屬于土，為萬物所歸，邪氣就沒有其它地方可傳了，開始雖然惡寒，第二天就會自行停止，這就是陽明病。

討論：“陽明居中"之陽明，不是陽明病的陽明，是指胃家，此處譯為脾胃。

本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。（190）

語譯  原先在太陽開始得病時，給病人發(fā)汗，汗先于邪氣流出而邪氣出不徹底，因此轉(zhuǎn)屬陽明病。外感病先是發(fā)熱無汗，嘔逆不能飲食，而后反不斷地全身汗出，這是轉(zhuǎn)屬陽明病了。

討論  本條討論了由太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病的兩種情況，一種是太陽病治不徹底，汗出不徹而轉(zhuǎn)屬陽明病的。另一種是太陽病未經(jīng)治療而自然轉(zhuǎn)屬陽明病的。后一種情況要注意與本來就屬陽明病的區(qū)別，由太陽轉(zhuǎn)屬陽明，先有太陽病證狀：發(fā)熱無汗，嘔逆不能食，而后出現(xiàn)陽明病證狀：汗出濈濈然。本屬陽明病者，如第188、189條所言：開始不發(fā)熱而惡寒，二日惡寒自止，“即自汗出而惡熱也”。

傷寒三日，陽明脈大。(191)

語譯  外感病第三天，對應(yīng)于陽明病的大脈就顯露出來了。

討論  這亦屬第4條、第5條所言之”傳”。 陽明病至第三日，病程已進(jìn)入氣份，所以“脈大”。

傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，大便鞕者，為陽明病也。

                                                （192）

語譯  外感病，脈浮而緩，手足溫暖的，這是系在太陰。太陰病人，身體應(yīng)當(dāng)發(fā)黃，如果小便通利的，不會發(fā)黃。到七八日，大便硬的，就是陽明病了。

討論  傷寒，當(dāng)有發(fā)熱惡寒，脈浮而緩，為邪氣在表，而陽氣亦能達(dá)表，正常的狀態(tài)應(yīng)該是身熱手足亦熱?，F(xiàn)在卻是“手足自溫”，這說明陽氣不能達(dá)于四肢，四肢者脾胃所屬，所以這是脾胃陽氣虛弱的表現(xiàn)。脾胃是胃家的主要成員，脾胃強(qiáng)，則胃家實(shí)，實(shí)則陽明；脾胃弱，則胃家虛，虛則太陰。本條以“傷寒，脈浮而緩，手足自溫”，認(rèn)為最后演變成太陰病的可能性很大的，所以云：“是為系在太陰”。但還需要其它證狀來確認(rèn)。太陰病身體應(yīng)當(dāng)發(fā)黃，為脾胃虛弱不能轉(zhuǎn)運(yùn)水濕所致。如果小便自利，則不能發(fā)黃，也就不能確定其為太陰病了。而且，小便自利說明脾胃功能轉(zhuǎn)強(qiáng)，胃家轉(zhuǎn)實(shí)。至七八日，大便硬，便成為陽明病了。

傷寒，轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。（193）

語譯  外感病，（太陰）轉(zhuǎn)系陽明的，病人不斷地有微微汗出。

討論  濈——迅速貌。本條似為上條的補(bǔ)充說明。

陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M，小便難也。（194）

語譯  陽明病中風(fēng)，口中苦，咽喉干燥，腹脹滿，微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。如果攻下，就會腹脹滿，小便難了。

討論  本條未下前有腹?jié)M，下后亦有腹?jié)M，前一腹?jié)M恐是衍文。如果除去前一腹?jié)M，則未下前證狀屬上焦衛(wèi)份，誤用下法，引邪內(nèi)陷，則腹?jié)M，小便難也。

陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。（195）

語譯  陽明病，如果能進(jìn)食的，叫陽明中風(fēng)，不能進(jìn)食的，叫陽明中寒。

討論  陽明病中風(fēng)、中寒，相應(yīng)于太陽病的中風(fēng)、傷寒。

條文中所稱“若能食”，“不能食”，是指開頭一二天病在衛(wèi)份或剛?cè)霘夥輹r的證狀表現(xiàn)。中風(fēng)者，體內(nèi)有陽氣支持，故能食；中寒者，體內(nèi)陽氣尚未發(fā)動，胃中冷，故不能食。

陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。（196）

語譯  陽明病，如果是中寒病人，不能進(jìn)食，小便不利，手足不斷地汗出，這將成固瘕，一定是大便初硬后溏。所以會這樣，是因?yàn)槲钢欣洌炔荒芊謩e運(yùn)行的緣故。

討論  第185條曰：“陽明之為病，胃家實(shí)是也。” 則本條稱陽明病，必是胃家實(shí)者。而不能食、小便不利，大便初硬后溏等又是胃中冷的證狀表現(xiàn)，所以，從本條可以看出，胃家和胃中是兩個不同的概念。

陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共並。脈緊則愈。（197）

語譯  陽明病，發(fā)病之初食欲尚好，小便反而不利，大便正常，病人骨節(jié)疼痛，全身有如裹了被子一樣覺得悶熱，忽然煩躁至極，迸發(fā)出一陣大汗而病愈的，這是水濕之邪不勝正氣，邪氣隨汗出而泄。脈緊的病人才會痊愈。

討論  陽明病，初欲食，這是陽明病中風(fēng)。小便反不利，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，此為水濕和外邪相結(jié)合郁滯關(guān)節(jié)，久而化熱。中風(fēng)者體內(nèi)陽氣勝，而且大便自調(diào)，內(nèi)臟無病，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，這就具備了正氣能逐邪外出的條件。然濕郁日久，不能遽化，故在邪正交爭之時，病人有忽然發(fā)狂之狀，隨即汗出而解。條文最后解釋說：這是水濕邪氣不敵正氣，與汗共並，泄出于體外。脈緊是邪正交爭的脈象，正氣已奮起抗?fàn)?，故?“則愈”。

陽明病，欲解時，從申至戌上。（198）

語譯  陽明病，將要痊愈的時間，在申酉戌三個時辰上。

討論  陽病邪氣盛，必待正氣旺時病解，陽明氣旺于酉時前后，解亦在此時。

陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。（199）

語譯   陽明病，不能進(jìn)食，(如果誤認(rèn)為熱證)而攻其熱，必成噦逆。所以會這樣，胃中虛冷的緣故。因?yàn)檫@個病人本來就屬胃中虛冷，所以攻其熱必成噦逆。

討論  陽明病，發(fā)熱，不能食，這是陽明中寒，體內(nèi)陽氣不足，胃中虛冷，醫(yī)者因其身熱而攻之，犯了虛虛之錯誤，所以條文中兩次告誡：攻其熱必噦。

陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（200）

語譯  陽明病，脈遲，飲食不能太飽，太飽了就會不舒服，頭眩，一定有小便難，這將成谷癉。雖經(jīng)攻下，腹脹滿與未攻前一樣，所以會這樣，脈遲的緣故。

討論  本條亦屬陽明病中寒，脈遲屬寒，陽氣不足，胃中冷，不能運(yùn)化飲食，故“食難用飽，飽則微煩” ，清陽不升則頭眩，水濕不運(yùn)必小便難。如此發(fā)展下去，就會因水谷不消，濕邪內(nèi)郁，日久而成谷癉證。脈遲為寒，其腹?jié)M為虛寒腹?jié)M，不可下，下之為虛其虛，故腹?jié)M如故。

陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

                                                  (201)

語譯  陽明病，按理應(yīng)該多汗，反無汗，病人身癢如蟲行皮中的樣子，這是因?yàn)榫锰摰木壒省?/span>

討論  陽明病，應(yīng)汗而無汗，病人身癢如蟲行，這是因?yàn)椴∪梭w質(zhì)久虛，無液作汗，只有熱氣外蒸，故“其身如蟲行皮中狀者” 。

陽明病，反無汗而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛。(202)

語譯  陽明病，反而無汗而且小便通利，二三日，嘔而且咳，手足厥逆，一定會頭痛很厲害。如果不咳，不嘔，手足不厥逆，那末頭也不痛。

討論  本條亦是陽明病無汗的條文。上一條無汗是因久虛無液作汗，本條無汗是因小便通利，津液從小便而去。本來發(fā)熱、不惡寒、無汗是太陽陽明合病，這兩條找到了無汗的理由，算是陽明病的特殊情況。

因無汗出，則熱郁于內(nèi)，手足厥為熱深而厥。嘔而咳為熱勢上沖，頭處上部，熱勢上沖“必苦頭痛”。不咳，不嘔，手足不厥，說明熱勢不盛，且不上沖，故頭不痛。

陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。（203）

語譯  陽明病，只有頭眩，不惡寒，所以能食而咳，病人咽喉必定疼痛。如果不咳，咽喉就不痛。

討論  陽明病，能食為中風(fēng)，不惡寒為病已入氣份，則頭眩為熱邪上逆。熱邪上逆于肺則咳，咽喉因咳而受傷則痛。故“不咳者，咽不痛” 。

陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。（204）

語譯  陽明病，沒有汗出，小便不利，心中煩悶的，身體必定會發(fā)黃。

討論  陽明病無汗則熱不得外越，郁于胸膈則心中懊憹。小便不利則濕不得下泄，濕熱相合，瘀熱在里，身當(dāng)發(fā)黃。

陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發(fā)黃。(205)

語譯  陽明病，遭受火攻，額頭上微微有點(diǎn)汗出而小便不利的。必會發(fā)黃。

討論  陽明病遭受火攻，火氣入里而助熱，額上微汗而余處無汗，熱郁于里而不得外出。小便不利則水濕不得泄，亦成濕熱發(fā)黃。

陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時；但浮者，必盜汗出。

                                                  (206)

語譯  陽明病，脈浮而緊的，必有潮熱，發(fā)作有定時；脈僅只浮的，必有盜汗出。

討論  陽明病，脈浮為病在衛(wèi)份，緊則邪正相爭于肌表。胃家正氣充實(shí)，涌出而與邪氣爭，故潮熱，陽明之氣旺于午后，故發(fā)作有時。脈浮而不緊，邪在肌表而肌腠疏松，內(nèi)熱逼液外出，故有盜汗。

陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。(207)

語譯  陽明病，口燥，僅僅只想漱水，不想嚥下的，此人必定會衄血。

討論  陽明病，口燥能飲，為病在氣份。但欲漱水不欲咽下的，說明熱不在氣份而在血份，熱入血份，灼傷陽絡(luò)，必致衄血。

陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。（208）

語譯  陽明病，本來就有自汗出，醫(yī)生又重復(fù)發(fā)汗，病已經(jīng)痊愈了，還剩下一些微煩、全身不舒服等等，這一定是大便硬的緣故。因?yàn)楹膿p津液，胃中干燥，所以使大便硬。應(yīng)當(dāng)問病人小便一日幾次，假設(shè)本來小便一日三四次，今天只有二次，就會知道大便不久就會解出，今日因?yàn)樾”愦螖?shù)減少，判斷津液應(yīng)當(dāng)返回胃中，所以知道不久必有大便。

討論  本條可與153條互參，彼為氣機(jī)痞塞之大便硬，此為津液耗損之大便硬。兩者都已沒有邪氣，所以無需治療，待其自然恢復(fù)，不治大便而大便自調(diào)。

傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（209）

語譯  外感病，嘔多，雖然有陽明病證狀，不可以攻下。

討論  傷寒嘔多，屬柴胡湯證，當(dāng)先治以柴胡湯，雖有陽明證，亦不可貿(mào)然攻下。

陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死；利止者愈。

                                                 （210）

語譯  陽明病，心下痞硬脹滿的，不可以攻下。攻下后下利就一直不止的，病人多死；下利能停止的病人會痊愈。

討論  心下不是胃中，心下硬滿不是痛不可近，多屬虛痞，雖是陽明病，亦不可以攻下。攻下后下利不止，表示胃家陽氣消亡殆盡，故死；下利自止，表示胃氣漸復(fù)，故愈。

陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。

                                                 （211）

語譯  陽明病，面色潮紅，不可攻下，必有發(fā)熱，膚色發(fā)黃的，一定有小便不利。

討論  這是陽明病中風(fēng)，面色潮紅而無胃中結(jié)實(shí)，邪尚在衛(wèi)，所以不可攻之。陽明中風(fēng)屬胃中有熱，小便不利乃水濕不運(yùn)，再加以在外邪熱內(nèi)攻，兩熱夾一濕，所以會發(fā)熱、身黃也。

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（212）

語譯  陽明病，未經(jīng)吐下治療，病人心煩，可與調(diào)胃承氣湯。

討論  陽明病，不吐不下而心煩，是胃中邪熱上蒸而心煩。用調(diào)胃承氣湯清熱祛邪，則心煩可除。本條可與78條對照來看，彼為發(fā)汗吐下后之虛煩，此為未經(jīng)吐下之實(shí)煩，虛實(shí)不同，治法就完全不同。

陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令致大泄下。

                                                （213）

語譯  陽明病，脈遲，雖然有汗出，不惡寒的，病人的身體必定沉重，短氣，腹脹而喘，有潮熱的，這表示外邪將解，可以治療在里之邪氣了。手足不斷地出汗的，這表示大便已經(jīng)結(jié)硬了，用大承氣湯治療。如果汗多，有輕度發(fā)熱而且惡寒的，外邪未解，不是一陣陣的高熱，還不可以給與承氣湯治療；如果腹部脹滿比較嚴(yán)重而大便不通的，可以給與小承氣湯稍微調(diào)和一下胃氣，不要造成大泄大下的局面。

討論  汗出不惡寒者，病已進(jìn)入氣份。身重，短氣，腹?jié)M而喘則病已入里而漸次加重。那末脈遲必定是遲而有力，乃是胃中燥屎逐漸形成，腑氣不通，脈道郁滯不利的緣故。再見到潮熱，手足不斷地汗出，就可以斷定大便已硬，就可以使用大承氣湯了。

如果病人有微惡寒，說明表證未解，(就不可用下法)，而且也不見一陣陣高熱，就不可以用承氣湯來治療了。

如果腹部脹滿比較嚴(yán)重而大便不通，(無潮熱手足不斷汗出) ，胃中燥結(jié)不甚，可以用小承氣湯微和胃氣，除其腹?jié)M，不要泄下太過。

大承氣湯方

大黃四兩（酒洗）  厚樸半斤（炙，去皮） 枳實(shí)五枚（炙）  芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

小承氣湯方

大黃四兩（酒洗）  厚樸二兩（炙，去皮）  枳實(shí)三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之。

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞕，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。（214）

語譯  陽明病，有潮熱，大便稍微有點(diǎn)硬的，可以給與大承氣湯治療。不硬的，就不可以給與了。

如果不大便六七天，恐怕有燥屎，想知道有無燥屎的方法，少量的給與小承氣湯，服藥后，腹中腸鳴而有矢氣的，這就表示有燥屎，才可以攻下；如果腹中沒有腸鳴矢氣的，這表示大便只是開頭的一段硬結(jié)，后面的必定溏薄，就不可以攻下，攻下定會腹脹滿不耐飲食，想喝水的，卻一見水就惡心。

沒有腸鳴和矢氣的，千萬不可攻下呀。

（用大承氣湯攻下后）不久又發(fā)熱的，一定是大便又結(jié)硬然而量是少的，可用小承氣湯調(diào)和一下胃氣。

討論  欲飲水者，與水則噦句，恐是衍文。

本條是補(bǔ)充上條，將使用承氣湯的一些注意事項(xiàng)補(bǔ)充說明一下：第一，使用大承氣湯要當(dāng)機(jī)立斷。以“潮熱，大便微硬”(應(yīng)該還有上條所列的一些證狀) 這兩個證狀，就決定使用大承氣湯，是考慮到等到胃中燥屎結(jié)實(shí)，津液損傷時，反而不好治療。還不如當(dāng)機(jī)立斷，用大承氣湯瀉實(shí)徹?zé)?，保津液于未傷。第二，使用大承氣湯又要小心?jǐn)慎。條文接著就介紹了“不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法” ，即“少與小承氣湯” 試之之法。因?yàn)闊o潮熱，大便微硬等證，僅從不大便六七日很難確定是否有燥屎，所以用小承氣湯先試一下。從條文敘述中，我們可以體會到張仲景對使用大承氣湯是如何的小心謹(jǐn)慎，簡直有一種如臨深淵，如履薄冰的感覺。而且是千叮萬囑：“不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也”。

本條及上兩條是正陽陽明病胃中邪氣結(jié)實(shí)的治療方法。

該三條向我們傳達(dá)了兩點(diǎn)信息：一，攻下的目的是驅(qū)邪。二，正陽陽明病下不厭早。如第212條，根據(jù)心煩一個證狀就下調(diào)胃承氣湯；第213條，以潮熱一證判斷“外欲解，可攻里也。”又以“手足濈然汗出”斷定“大便已鞕”，不等數(shù)天后大便硬結(jié)的證狀顯露出來，就立即以大承氣湯治療；第214條，以“潮熱，大便微鞕，可與大承氣湯”。這叁條都是根據(jù)外證判斷邪氣已經(jīng)結(jié)聚胃中，不等胃中燥屎結(jié)實(shí)，就立即施以攻下?？梢姽ハ碌哪康氖球?qū)邪，既然是驅(qū)邪，當(dāng)然是下不厭早。拖延時日，熱邪痼結(jié)，耗損胃津，便成胃中燥屎結(jié)硬之證，到那時施治就麻煩了。

夫?qū)崉t譫語；虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死；下利者亦死。（215）

語譯  實(shí)證就會有譫語；虛證就會發(fā)鄭聲。所謂鄭聲，就是語言（低微）重復(fù)。兩眼直視，口中譫語，胸悶呼吸急促的是死證；(兩眼直視，口中譫語) ，下利的亦是死證。

討論  本條辨別譫語和鄭聲的不同以及與譫語有關(guān)的兩種重危證。

譫語就是胡言亂語，為實(shí)熱證熱極神識昏亂的證狀表現(xiàn)，直視為邪熱傷津，精氣不能上榮于目所致，熱甚矣，津傷甚矣，若再見喘滿為陽脫于上；若再見下利為陰亡于下，皆是死證。

發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽。譫語，脈短者死；脈自和者不死。

                                                （216）

語譯  發(fā)汗過多，或重復(fù)發(fā)汗的，病人表陽亡失。譫語，脈短的是死證；脈調(diào)和的不會死。

討論  大量過多的出汗，在表之陽隨汗出而亡失，肌膚冰涼。在里卻因大量的津液流失，津枯血少，陰虛熱盛，心神內(nèi)亂而譫語。脈短主氣血虛津液竭，故主死；脈自和者，氣血津液尚可維持，故不死。

傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（217）

語譯  外感病，或吐或下后，病不愈。病人不大便五六日，甚至十余日，下午四時左右發(fā)潮熱，無惡寒，自言自語如見鬼一樣。病情嚴(yán)重的，發(fā)作時意識模糊，不認(rèn)識熟人，兩手做一些無意識的動作，時時驚惕，坐立不安，呼吸急促，兩眼直視，病情到了這個程度，脈弦的尚有生的希望，脈澀的則死；病情比較輕微，僅見發(fā)熱、譫語的，用大承氣湯治療。如果一服藥能泄下，就停后服。

討論  原來可能是太陽病，吐下不解，轉(zhuǎn)屬陽明病，因吐下傷津，胃中燥，而成燥屎，于是就有“不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀”。這時病情還不是很嚴(yán)重，可以用大承氣湯治療，但用藥須審慎，“若一服利，則止后服” 。因吐下后，津液已傷，不可盡劑。

如果病情嚴(yán)重，“發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安” ，病程已進(jìn)入營份，心神受到擾亂。病人“微喘直視”，直視為精氣已不能上榮，微喘乃正氣欲脫之征兆。邪盛正虛，病情已到了危急關(guān)口，病人如果脈弦，正氣尚存，還有生的希望；如果脈澀，為氣虛血竭，正氣已無力抗邪，故死。然對于脈弦者，條文中亦無方治，似乎有點(diǎn)無奈。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。（218）

語譯  陽明病，病人多汗，因?yàn)榻蛞和獬觯钢懈稍?，大便必定硬結(jié)，大便硬結(jié)就會有譫語證狀，用小承氣湯治療。如果一服后譫語停止的，就不要再服了。

討論  本條屬184條所謂的少陽陽明者，本病的特點(diǎn)是因汗多津液耗損，胃中津枯而大便硬。沒有潮熱說明熱勢不是很盛，所以不必用攻下峻劑大承氣湯以免更傷胃津，而用小承氣湯和胃攻下，而且是“若一服譫語止者，更莫復(fù)服” 。保胃津的意思非常明顯。

陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（219）

語譯  陽明病，病人譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾，用小承氣湯治療。便給與小承氣湯一升，藥后腹中有腸鳴音的，再給服一升；如果藥后沒有腸鳴音，不要再給服了。第二天還不大便，脈象反而微澀的，這是里虛，病就難治了，不可以再給與承氣湯。

討論  譫語、潮熱是大承氣湯證，脈滑而疾主實(shí)熱，但卻非胃中燥屎結(jié)實(shí)之脈。所以才用小承氣湯試探，足見張仲景臨床上之小心謹(jǐn)慎。腹中轉(zhuǎn)氣者，說明腹中有燥屎，但以上列脈證大承氣湯是萬不可用的，只能用小承氣湯“更服一升”；如果腹中沒有轉(zhuǎn)氣，就說明腹中沒有燥屎，那末就不可以再服小承氣湯了。到第二日還不大便，而且脈由滑疾轉(zhuǎn)為微澀，脈微澀為里虛，邪盛正虛，病就難治了，承氣湯是當(dāng)然不能用了。

陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。（220）

語譯  陽明病，譫語，有潮熱，反而不能進(jìn)食的，胃中一定有燥屎五六枚；如果能進(jìn)食的，不過結(jié)硬罷了，宜用大承氣湯攻下。

討論  本條的不能食和陽明中寒的不能食不同，彼屬陽明病初期，此則為后期，已出現(xiàn)譫語、潮熱證狀，所以稱“反不能食”。

214條曰：“陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，”所以，本條所列兩種情況，似乎都可以使用大承氣湯治療。

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。（221）

語譯  陽明病，病人下血，譫語，這是熱入血室，只是頭上有汗出的，刺期門穴，隨其邪實(shí)所在而用瀉法，很快地一陣汗出病就痊愈了。

討論  本條所稱熱入血室，與太陽病篇所稱熱入血室是同一個概念。即婦女在月經(jīng)期外感病的證狀會比較嚴(yán)重，所以病人下血譫語僅以刺期門穴治療。(請參考148條內(nèi)容)

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之則愈，宜大承氣湯。

                                                （222）

語譯  (發(fā)其汗) ，病人汗出譫語的，是因?yàn)橛性锸涸谖钢?，這是熱證。必須攻下的，要等過經(jīng)后才可以攻下，攻下就會痊愈，宜用大承氣湯。攻下如果太早，必定會造成語言錯亂，這是因?yàn)楸硖摾飳?shí)的緣故。

討論  這是少陽陽明，根據(jù)下條第223條，本條應(yīng)先有一個發(fā)其汗的過程，才使病人汗出譫語。

發(fā)其汗，津液越出，這是表虛，燥屎結(jié)于胃中，這是里實(shí)，下條第223條曰：“而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，”可以為證。

本條所言風(fēng)，即195條所言中風(fēng)、中寒之風(fēng)，相對于寒而言，所以譯為熱。

本條討論了關(guān)于攻下時機(jī)的選擇問題。在112、113、114三條里，攻下是不嫌其早，因?yàn)檎栮柮魑讣覍?shí)，津液充，正氣足，任受攻下。而本條所述乃少陽陽明，已因發(fā)汗汗出而津液受損，雖有可下之證，亦要消停幾天，(等津液稍微恢復(fù))，“過經(jīng)乃可下之”。否則，腸胃津枯，無水行舟，承氣湯下之無效，反生變證。這就是下一條所說的“表虛里實(shí)”的原因?？梢娫诋?dāng)時只有三劑承氣湯供臨床醫(yī)生選擇的情況下，等待津液逐漸恢復(fù)以后再行攻下，實(shí)乃無奈之選擇，是沒有方法的方法，我們不可因?yàn)橛羞@些條文的存在而誤認(rèn)為傷寒下不嫌遲。

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語。（223）

語譯  外感病四五天，脈沉而喘滿，脈沉示病在里，反而給病人發(fā)汗，津液流失，大便干燥難解，成了表虛里實(shí)之證，拖久了就會變生譫語證狀。

討論  本條是對上條“表虛里實(shí)”這句話的解釋。又根據(jù)本條所述，上條在“汗出譫語者”之前，有一個“反發(fā)其汗”的過程。

三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

                                              （224）

語譯  三陽合病，腹脹滿，身體沉重，轉(zhuǎn)側(cè)困難，口中無知覺，面部如蒙塵垢，譫語，遺尿。如有自汗出的，用白虎湯治療。誤用發(fā)汗就會譫語加重；誤用下法就會額上汗出，手足逆冷。

討論  關(guān)于三陽合病，在少陽病篇還有一條簡短的條文，全書僅此二條，因此很難對三陽合病有個全面認(rèn)識。據(jù)本條所列證狀，病已由氣份進(jìn)入營份，病情已相當(dāng)嚴(yán)重了。

二陽倂病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（225）

語譯  二陽并病，太陽病證狀已除，只有發(fā)潮熱，手足上遍布小汗珠，大便難而譫語的，治以攻下就會痊愈，宜用大承氣湯。

討論  本條大承氣湯證的證狀很典型，自然宜大承氣湯。

陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈。心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之；若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之；若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（226）

語譯  陽明病，脈浮緊，咽喉干燥，口苦，腹脹氣喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身體沉重。如果用發(fā)汗治療，病人就會煩躁，精神昏亂不安，譫語；如果用溫針治療，病人就會驚懼，心中煩躁，不得安眠；如果用攻下治療，就使病人胃中空虛，邪氣乘虛擾動胸膈。心中煩悶，舌上有（黃）苔的，用梔子豉湯治療；如果口渴只想喝水，口干舌燥的，用白虎加人參湯治療；如果脈浮發(fā)熱，口渴只想喝水，小便不利的，用豬苓湯治療

討論  本條是陽明病中風(fēng)，已由衛(wèi)入氣，所以不宜發(fā)汗，更不可溫針，胃中無燥屎，亦不可下。無形之熱，用梔子豉湯；熱而津傷的，用白虎加人參湯；熱而津傷水飲停聚的，用豬苓湯。

豬苓湯方

豬苓（去皮）  茯苓  澤瀉  阿膠  滑石（碎）各一兩

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。

陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。（227）

語譯  陽明病，因?yàn)楹钩鲞^多而口渴的，不可以用豬苓湯，因?yàn)楹苟辔钢懈稍?，豬苓湯又通利小便的緣故。

討論  豬苓湯的禁忌證。汗多而口渴，說明津液已傷，豬苓湯利小便更傷津，所以不可與之。

脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。(228)

語譯  脈浮而遲，表熱里寒，下利完谷不化的，用四逆湯治療。

討論  本條是陽明病中寒證。陽明病有下利者僅此一條，這不是太陰人胃氣弱受邪而下利，而是陽明人或夏月露宿于野外，或冒暑驟食瓜果生冷，以致寒邪直中胃中而成下利清谷者。脈浮而遲，必遲而不弱。表雖發(fā)熱，胃中實(shí)寒。四逆湯溫陽驅(qū)寒，寒邪祛則下利清谷自止。

若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（229）

語譯  如果胃中虛冷，不能進(jìn)食的，喝了水就會打嗝。

脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。(230)

語譯  脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能進(jìn)食的就會有衄血。

討論  229條是陽明中寒證，230條是陽明中風(fēng)證。

陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（231）

語譯  陽明病下后，身體仍有熱度，四肢溫，沒有結(jié)胸，心中煩悶，胃中饑餓卻不想飲食，僅頭上汗出的，用梔子豉湯治療。

討論  陽明病下后，大邪已去，尚留余熱在內(nèi)，故其外有熱。熱勢不盛，故手足溫。不結(jié)胸，則心中懊憹，饑不能食仍是虛熱擾于胸膈。熱蒸于上，但頭汗出。用梔子豉湯，以清胸膈虛熱，則諸證自愈。

陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（232）

語譯  陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便基本正常，胸脅脹滿不除的，給與小柴胡湯治療。

討論  胸脅滿不去是傷寒中風(fēng)的柴胡證，陽明病，邪入結(jié)于脅下，上下不能交通，使熱結(jié)胃中，則發(fā)潮熱。因中焦阻隔，熱邪下迫則大便溏。小便自可說明大便溏非因水走腸間而成，當(dāng)屬熱邪下迫使然。諸多證狀都因胸脅滿不去引起的，根據(jù)“有柴胡證，但見一證便是”的原則，給予小柴胡湯治療。

陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（233）

語譯  陽明病，脅下痞硬脹滿，不大便而嘔，舌上有白苔的，可以給與小柴胡湯。服藥后，上焦氣機(jī)得通，津液得以潤下，胃氣因此而和降，身上一下子有汗出而病愈。

討論  本條亦是因脅下硬滿，中焦阻膈，上下不通，氣不下行則不大便，氣逆上則嘔。舌上白苔是熱結(jié)而未實(shí)，有燥屎則變黃苔。根據(jù)其脅下硬滿一證而給予小柴胡湯。“上焦得通，津液得下，胃氣因和” 是說小柴胡湯的功能，服小柴胡湯后，脅下硬滿解除了，中焦不再阻隔，上焦得通則不嘔，津液得下則大便通，胃氣和降則脾陽上升，上下氣機(jī)升降正常，則身上汗出而病解。

以上三條是陽明病中風(fēng)，病在氣份。

陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無余證者，與麻黃湯；若不尿，腹?jié)M加噦者不治。（234）

語譯  陽明病中風(fēng)，脈弦浮大，短氣，腹?jié)M，脅下連及心痛，久按之氣不流通，鼻干，無汗，嗜臥，全身和眼睛黃染，小便難，發(fā)潮熱，常常打嗝，耳朵前后腫。用針刺治療后有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，表證尚未解除。病程過了十余日，脈還是浮的，給與小柴胡湯治療；脈只是浮，沒有其它證狀的，給與麻黃湯治療；如果不小便，腹脹滿又不斷打嗝的是不治之證。

討論  本條稱為陽明病中風(fēng)，但據(jù)不得汗一證，應(yīng)是太陽陽明合病，存疑。

脈弦浮大，鼻干，不得汗，有潮熱，無譫語，病在衛(wèi)、氣，尚未入營。脅下及心痛，病邪已入而結(jié)于脅下，上下痞塞，氣機(jī)不得交通。所以有短氣，腹都滿，久按之氣不通等證。而嗜臥，一身及目悉黃，小便難則說明熱已與濕瘀結(jié)而成黃疸。濕熱郁蒸于胃中，則有潮熱。胃氣上逆，故時時噦。濕熱流竄經(jīng)脈，則見耳前后腫，刺之則經(jīng)脈通暢，則耳前后腫小差。綜合整個病情來看，關(guān)健是邪入而結(jié)于脅下一證，以致上下內(nèi)外交通痞塞，解外則內(nèi)之濕熱不清，清內(nèi)則表不解，所以應(yīng)先用小柴胡湯解脅下之邪結(jié)，結(jié)解則上下內(nèi)外氣機(jī)交通，諸證有可愈之機(jī)。

“脈續(xù)浮者'，意思是說脈還是與以前一樣的浮，所以浮還包括弦大，那未證狀亦應(yīng)該與以前一樣，所以用小柴胡湯治療。

“脈但浮，無余證者”，意思是說脈只有浮脈還存在，弦大已沒有了，且無余證，僅表證(不得汗)未解，所以用麻黃湯。

“不尿，腹?jié)M加噦”，是病情沒有好轉(zhuǎn)，反而加重，不尿是內(nèi)外不能交通，腹?jié)M是上下不能交通，噦者胃氣竭。升降息則氣立孤危，出入廢則神機(jī)化滅，故曰不治。

陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖鞕不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（235）

語譯  陽明病，自汗出，或發(fā)汗，小便通利的，這是津液內(nèi)竭，大便雖硬亦不可攻下，應(yīng)當(dāng)?shù)却约合胍蟊愕臅r候，宜用蜜煎作為導(dǎo)通的藥物潤通大便?；蛘咄凉细按筘i膽汁，都可以作為導(dǎo)通的藥物。

討論  陽明病已經(jīng)有自汗出，再行發(fā)汗則津液大傷，再若小便自利，則津液亡失太過，條文中稱為津液內(nèi)竭，大便必硬而難下。大便雖硬，與因熱實(shí)燥結(jié)者不同，不可用承氣湯攻下。只可用蜜煎導(dǎo)，土瓜根或大豬膽汁，潤滑腸道使通。

本條是因汗出、發(fā)汗、小便利而大便硬，當(dāng)屬少陽陽明。

蜜煎導(dǎo)方

食蜜七合

上一味，於銅器內(nèi)，微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著。欲可丸，併手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當(dāng)熱時急作，冷則鞕。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。

土瓜根方

已佚

豬膽汁方

大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋。以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。

陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（236）

語譯  陽明病，脈遲，汗出很多，微有惡寒的，表證尚未解除，可以發(fā)汗治療，宜用桂枝湯。

討論  脈遲為寒，本條似為陽明中寒。汗出微惡寒，病邪在衛(wèi)份，當(dāng)發(fā)汗解表，所以宜桂枝湯。

陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。（237）

語譯  陽明病，脈浮，無汗而喘息的，發(fā)汗就會痊愈，宜用麻黃湯。

討論  本條以脈浮，無汗而喘，應(yīng)該是麻黃湯證。但以無汗而稱陽明病，總覺得不大妥當(dāng)，或者是太陽陽明合病吧，(參考36條) ，存疑待考。

陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（238）

語譯  陽明病，發(fā)熱，有汗出的，這叫做熱越，不會發(fā)黃的；僅只頭上汗出，到頭頸為止，身上無汗，小便短澀，口渴大量喝水的，這是熱和水濕瘀結(jié)在里，身體必定發(fā)黃，用茵陳蒿湯治療。

討論  本條是古人對人體發(fā)黃病理機(jī)制的解釋：陽明病表里俱熱，汗出則熱越于外，有所出路，則不會發(fā)黃。若僅見頭部出汗，劑頸而止，身上無汗，為熱不能外越。小便不利為濕不得下泄。熱則口渴大量喝水，水不下泄則更增水濕。熱與水濕瘀結(jié)在里，身體就必定會發(fā)黃。茵陳蒿湯就是針對以上病機(jī)而設(shè)，茵陳蒿苦寒清熱，又能利小便；梔子亦是苦寒清熱藥，亦有利小便作用；大黃亦是苦寒清熱，還能利大小便。三藥協(xié)同，直接針對發(fā)黃的病機(jī)，故方后曰：小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿六兩  梔子十四枚（擘）  大黃二兩（去皮）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陳減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也。

陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。（239）

語譯  有陽明病證狀，病人記憶力減退的，必定有蓄血。所以會這樣，是因?yàn)楸緛砭陀嘘惻f的瘀血在體內(nèi)，所以使他的記憶力減退。大便雖硬，解大便反而容易，大便的顏色必定是黑色的，宜用抵當(dāng)湯攻下。

討論  本條不稱陽明病而稱陽明證者，大約其人只具有某些陽明病證狀，如條文中所言之大便硬。其人又喜忘，這可能與瘀血有關(guān)。此人原本有陣舊瘀血，現(xiàn)在瘀血和熱相結(jié)，影響到神志，而有喜忘之證。不過瘀血和熱相結(jié)之大便硬，與單純的陽明熱結(jié)的大便硬是有區(qū)別的，瘀血大便硬“屎雖鞕，大便反易，其色必黑”，且其人喜忘，以此為辨。

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（240）

語譯  陽明病，攻下后，心中煩悶躁擾，胃中有燥屎的，可以攻下；腹部稍微有點(diǎn)脹滿，大便僅初頭硬，后來必定溏薄，就不可以攻下。如果是有燥屎的，宜用大承氣湯。

討論  本條要注意“胃中有燥屎者，可攻”這句話。若胃中無燥屎，僅見心中懊憹而煩，則是梔子豉湯證。胃中有燥屎的證狀當(dāng)如下條所述。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（241）

語譯  病人沒有大便已經(jīng)五六天了，腹部繞臍疼痛，煩躁，發(fā)作有定時的，這是有燥屎，所以使得病人不大便。

討論  本條是對上條的補(bǔ)充說明。

病人煩熱，汗出則解。又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之，與大承氣湯；發(fā)汗，宜桂枝湯。（242）

語譯  病人有煩熱，汗出就會解除。又病如瘧疾病那樣，每到下午四點(diǎn)左右發(fā)熱的，屬陽明病。脈實(shí)的，宜攻下治療；脈浮虛的，宜發(fā)汗治療。攻下，用大承氣湯；發(fā)汗，宜桂枝湯。

討論  本條大致分別一下表里汗下的不同。病人只是煩熱，作表證對待，汗出則解。但如果像瘧疾那樣，一天發(fā)作一次，而且是日晡所發(fā)熱者，這就屬陽明了。脈實(shí)的，屬里證，宜攻下，比如用大承氣湯；脈浮虛的，屬表證，宜發(fā)汗，比如用桂枝湯。

大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。（243）

語譯  大下之后，六七天沒有大便，仍然煩，腹?jié)M疼痛的，這是有燥屎，宜用大承氣湯。所以會這樣，是因?yàn)楸緛碛兴奘沉粼谖钢形聪碌木壒省?/span>

討論  大下之后，本不應(yīng)再有燥屎，可是這個病人大下后，又六七日不大便，且煩不解，腹?jié)M痛，胃中有燥屎的證狀很明顯。為什么會這樣呢？條文中解釋說：這個病人原來就有宿食，下后六七天，宿食移入腸中又成為燥屎，還需用大承氣湯攻下之。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（244）

語譯  病人小便不利，大便時難時易，定時有低熱，頭目昏蒙，喘促不能安臥的，是胃中有燥屎的證狀，宜用大承氣湯。

討論  本條是個不典型的大承氣湯證案例。

小便不利，水走腸間，大便當(dāng)利或溏，卻只大便乍難乍易，這說明有燥屎在腸中，大便本難，因水走腸間，故有時亦易。有燥屎本應(yīng)有潮熱，但是這個病人表現(xiàn)不明顯，只是定時有微熱。熱不外現(xiàn)，上逆卻很厲害，喘為呼吸急促，因胃中有燥屎阻隔，氣不能和降而上逆。冒為頭目昏蒙，胃熱上逆使然。喘冒而致不能臥，病勢相當(dāng)危急，所以要用大承氣湯治療。

食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。

                                                  (245)

語譯  吃東西時只想嘔吐的，這是胃寒，用吳茱萸湯治療；服吳茱萸湯后，證狀反而加劇的，那是屬于上焦的病證了。

討論  本條所言陽明不是指陽明病，而是指胃腑。從其與上焦對應(yīng)便知。

太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（246）

語譯  太陽病，脈寸緩關(guān)浮尺弱，病人發(fā)熱汗出而惡寒，不嘔，只是心下痞滿的，這是因?yàn)獒t(yī)生誤用攻下的緣故。

如果醫(yī)生沒有攻下治療，病人不惡寒而口渴的，這病已轉(zhuǎn)屬陽明病了。

小便次數(shù)多的，大便必定硬結(jié)，不大便十日亦無所苦。

口渴只想喝水，要少量慢慢給與，只是根據(jù)理法救治，如口渴的，用五苓散。

討論  本條的結(jié)構(gòu)有點(diǎn)特殊，好像是將幾條散亂的條文湊在一起，不過條文的意思易理解，就不多說了。

脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也。（247）

語譯  脈浮而微且汗出少的，叫作自和；汗出多的，就是太過了。脈浮而實(shí)，便用發(fā)汗治療，汗出多的，亦是太過。汗出太過的，使在里的陽獨(dú)亢，亡失津液，大便就會變硬了。

討論  本條是討論引起大便硬的一種原因：因?yàn)樽院钩鎏?，或者發(fā)汗太多，使體內(nèi)津液損耗太過，腸道干燥，因此而使大便變硬。條文易懂，只是把這種現(xiàn)象稱為“陽絕于里”，頗費(fèi)思素，筆者意為，陽絕大約是孤陽獨(dú)亢的意思，孤陽不生，則亡津液，大便硬而不能復(fù)原了。

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

                                                （248）

語譯  脈浮而芤，浮屬陽氣盛，芤屬陰血虛，浮芤相合，胃氣生熱，胃陽就會獨(dú)亢。

討論  本條和上一條都是為下一條脾約證作理論準(zhǔn)備。

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。（249）

語譯  趺陽脈浮而澀，浮表示胃氣強(qiáng)，澀則因小便頻數(shù)(而亡津液)，浮澀相合，大便就會硬結(jié)，這是脾受胃之制約，用麻子仁丸治療。

討論  本條即是184條所稱的“太陽陽明者，脾約是也”。脾約是因?yàn)槲笟馓珡?qiáng)，胃陽獨(dú)亢，脾受胃之制約，不能轉(zhuǎn)輸津液四布，但下泄膀胱而小便頻數(shù)，亡津液而大便硬。其治以麻子仁丸。麻子仁丸中，以大黃、積、樸抑胃氣之強(qiáng)而解脾之制約，以麻仁潤腸滋燥，芍藥養(yǎng)陰和血，更以杏仁潤肺降氣，助脾之輸布津液功能。

麻子仁丸方

麻子仁二升  芍藥半斤  枳實(shí)半斤（炙）  大黃一斤（去皮） 

厚樸一尺（炙，去皮）  杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。

                                               （250）

語譯  太陽病三日，發(fā)汗治療不愈，一陣陣發(fā)高熱的，轉(zhuǎn)屬陽明病了，用調(diào)胃承氣湯治療。

討論  太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱，已不是太陽病的翕翕發(fā)熱，且無惡寒，斷定已轉(zhuǎn)屬陽明病了。熱已結(jié)于里，但胃中尚無燥屎證狀，所以用調(diào)胃承氣湯。

傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（251）

語譯  外感病，吐之后，腹脹滿的，給與調(diào)胃承氣湯治療。

討論  吐法所治在上，腹脹滿者，胃氣未和，故與調(diào)胃承氣湯治之。大約在當(dāng)時，吐后復(fù)下的治法是比較流行的，所以記錄在案。

太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（252）

語譯  太陽病，或吐或下或發(fā)汗后，微有煩躁，小便頻數(shù)，大便因此而硬結(jié)的，給與小承氣湯調(diào)和一下胃氣即會痊愈。

討論  以上三條屬184條所稱的少陽陽明。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（253）

語譯  得病二三日，脈弱，沒有太陽病柴胡湯證，病人煩躁，心下痞硬，至四五日，雖然能食，亦以小承氣湯一點(diǎn)點(diǎn)給與微和其胃氣，使病人的證狀稍微減輕一點(diǎn)，至第六日，再給與小承氣湯一升。如果不大便六七日，小便少的，雖然不能食，大便只初頭硬，后面的必定溏薄，未必一定成硬結(jié)，用攻下法必定使之溏泄，必須等待小便通利，大便已成硬結(jié)，乃可以攻下，宜用大承氣湯。

討論  “無太陽柴胡證”是鑒別排除語句，因?yàn)槊}弱，煩躁，心下鞕有似柴胡證，這句話把這個可能排除掉了。既不是太陽病，就要考慮是陽明病，所以本病證狀是以煩躁為主，心下鞕不過是胃家病變引起的氣機(jī)阻塞。

280條曰：“……脈弱……以其人胃氣弱，易動故也?！北緱l亦為脈弱，所以對使用小承氣湯就非常小心謹(jǐn)慎。下半段對大承氣湯的使用，亦是要“須小便利，屎定鞕，乃可攻之。”總之，打個比方說：本條是在描寫用牛刀殺雞，所以，條文讀起來有一種如履薄冰、如臨深淵的感覺。

本條中“雖能食”要和“雖不能食”對照著讀。一般說來，胃中有燥屎結(jié)實(shí)是不能食的。但是，本條中“雖能食”者用小承氣湯，“雖不能食”者卻暫緩攻下，說明不能一概而論，要對病情進(jìn)行具體分析，通盤考慮。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。（254）

語譯  外感病六七天，看東西不清楚，眼睛模糊，沒有表證，大便難，身體有低熱的，這是實(shí)證，要急急攻下，宜用大承氣湯。

討論  無表里證——沒有表證。表里為偏義復(fù)詞，里字無義。

本條當(dāng)結(jié)合244條來理解，彼為“大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥” ，冒者，頭目昏蒙也，為胃熱上逆所致。本條則“大便難，身微熱，目中不了了，睛不和” ，目中不了了，睛不和者，視物不清，兩眼模糊也，為里熱甚而上逆，且兩眼受五臟六腑之精而能視，此則是熱甚而傷及臟腑之精氣也。故以大承氣湯急下其內(nèi)熱。

陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（255）

語譯  陽明病，發(fā)熱汗多的，要急急攻下，宜用大承氣湯。

發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（256）

語譯  發(fā)汗病不解，腹部脹滿疼痛的，要急急攻下，宜用大承氣湯。

討論  以上三條條文是所謂的陽明病三急下證。這三條條文分屬兩種情況：254條看證狀大便難、身微熱似乎不急，但目中不了了、精不和說明真陰已被耗傷，如不急下，真陰將會耗竭。所以本條之急下是為保陰精存陰液。255條、256條則是在出汗多的情況下，津液耗損，如不急下，胃中津液枯竭，而當(dāng)時只有三個承氣湯供醫(yī)生選擇，碰到這種情況，或者急下，或者拖延時日，等過經(jīng)以后，津液逐漸恢復(fù)，再用攻下治療（如第222條）。所以該兩條之急下是為保津液搶時間。

腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（257）

語譯  腹脹滿不輕減，即使輕減亦很少，不足言減，應(yīng)當(dāng)用下法，宜用大承氣湯。

討論  腹?jié)M有虛實(shí)之分，腹?jié)M不減，減不足言，為實(shí)證，當(dāng)下之。但腹?jié)M屬氣脹，當(dāng)行氣為主，如三物厚撲湯。所以本條可能是上條的延續(xù)，上條以汗后腹?jié)M痛而用大承氣湯急下，倘若腹?jié)M不減，減不足言，還當(dāng)以大承氣湯下之。

陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也；負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

                                                 (258)                                                                                                                            

語譯  陽明少陽合病，則有下利一證。……脈滑而數(shù)的，胃中有宿食，當(dāng)用攻下，宜用大承氣湯。

討論  “其脈不負(fù)者，……名為負(fù)也?！边@一段不明其義，不譯。

“脈滑而數(shù)者，……宜大承氣湯。”這一段若是獨(dú)立的一條。則僅據(jù)脈象滑數(shù)而定為宿食似乎不夠。所以本條去掉“其脈不負(fù)者，……名為負(fù)也?！?/span> 這一段，再串起來理解比較合理些。即是下利而脈滑數(shù)的，胃中有宿食，宜用大承氣湯攻下。

病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。（259）

語譯  病人設(shè)有里證，發(fā)熱七八日，雖然脈象浮數(shù)的，可以攻下。假令已經(jīng)攻下，脈數(shù)仍然不除，邪熱合胃熱而見消谷善饑。過了六七天仍不大便的，判斷脈數(shù)為有瘀血，宜用抵當(dāng)湯。如果已經(jīng)攻下，脈數(shù)不除而下利不止的，必定會協(xié)熱便膿血了。

討論  無表里證——沒有里證。表里仍偏義復(fù)詞，表字無義。

病人沒有里證的表現(xiàn)，比如說沒有大、小便異常，沒有飲、食異常等，僅見發(fā)熱七八日，亦無惡寒汗出，雖然脈浮數(shù)，還是考慮此發(fā)熱為里熱發(fā)于外，所以主張“下之”。假令下之后，脈數(shù)不解，也就是說發(fā)熱不除，可見引起發(fā)熱的不是腸胃中的燥屎。而且病人還消谷易饑，這是邪熱乘攻下之勢入踞胃中，合胃熱而消谷易饑，更可見腸胃中無燥屎了。過了六七日還不大便，既無燥屎，就要考慮是瘀血作祟了，所以用抵當(dāng)湯下其瘀血。

“若脈數(shù)不解” 說的是“假令已下”之后的另一種情況，若下之后脈數(shù)不解，而下利不止，即熱隨下藥注于腸胃而為協(xié)熱利，熱傷血絡(luò)而便膿血。

傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。（260）

語譯  外感病，發(fā)汗后，全身及目睛變黃，所以會這樣，是因?yàn)楹疂裨诶锊荒茯?qū)除的緣故。認(rèn)為不可以攻下，要在寒濕的治法中尋求答案。

討論  病人原有寒濕在里，外感引動寒濕發(fā)黃。外邪因發(fā)汗而祛除，舊疾寒濕卻留而不去，病人身目為黃。此時已無外邪，身目為黃乃是寒濕所致，所以要用治寒濕之法來治發(fā)黃。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（261）

語譯  外感病七八日，身體發(fā)黃如橘子色，小便不利，腹微脹滿的，用茵陳蒿湯治療。

討論  發(fā)熱七八日，又有小便不利腹微滿等水濕滯留的證狀，濕熱郁而發(fā)黃，故用茵陳蒿湯清熱利濕退黃。

傷寒，身黃，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。（262）

語譯  外感病，身體發(fā)黃，發(fā)熱，用梔子柏皮湯治療。

討論  梔子柏皮湯所治為偏于熱盛的黃疸病。

梔子柏皮湯方

肥梔子十五個（擘）  甘草一兩（炙）  黃柏二兩

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連召赤小豆湯主之。（263）

語譯  外感病，濕熱瘀結(jié)在里，身體必定會發(fā)黃，用麻黃連召赤小豆湯治療。

討論  麻黃連召赤小豆湯所治為帶有表證的黃疸病。

麻黃連召赤小豆湯方

麻黃二兩（去節(jié)）  連召二兩（連召根是）  杏仁四十個（去皮尖）

赤小豆一升  大棗十二枚（擘）  生梓白皮一升（切）  生姜二兩（切）

甘草二兩（炙）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。

傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。（335）

語譯  外感病，一二天到四五天，四肢厥冷的病人就會有發(fā)熱的證狀，前段時間有發(fā)熱的后段時間就會有四肢厥冷，厥嚴(yán)重的熱度亦高，厥輕微的熱度亦低。這類厥證應(yīng)當(dāng)用下法，反而用發(fā)汗治療的，必定口傷爛赤。

討論  本條和下條原在厥陰病篇，因討論的是實(shí)熱之厥，移至本篇比較合適。

外感病熱盛至極有時反現(xiàn)假像，見病者四肢厥冷，這就是所謂的熱深厥深。對這類病人的治療就是大力清熱或是攻下清熱，熱除厥自愈。若不知此為熱厥而反發(fā)汗傷其津液，則必“口傷爛赤” 。

傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（350）

語譯  外感病，脈滑而厥的，里有熱，用白虎湯治療。

討論  厥有虛實(shí)之分，滑脈屬于實(shí)證，所以脈滑而厥者必是實(shí)證之厥，屬于厥深者熱亦深之類，所以用白虎湯大力清熱。