小承氣湯的具體運用如下：

（1）譫語或心煩，大便已硬者，如250條太陽病經(jīng)過汗、吐、下后津液耗傷，病人小便又數(shù)，津液不能還入腸中，而致腸中乏津大便成硬，其熱上擾于心則微煩，這就是大便硬兼內(nèi)熱，而213條因汗出多、胃中燥致使大便硬，又兼譫語是熱上擾于心，這兩條大便都已成硬，都兼里熱，調(diào)胃承氣湯無枳樸，不能行氣開泄大便之硬，而心煩譫語則又表示里已有熱，又不是潤法或?qū)Хㄋ茏嘈?，故皆用小承氣湯?/p>

（太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。---250條；陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之，若一服譫語止者，更莫復服。---213條）

本條與249條相比，大便已硬并有微煩，說明病情加重，但又因為有小便數(shù)又可知病性，并沒有大承氣湯證那么嚴重，這里的“微煩”則是最輕的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，而小便數(shù)則說明機體通過自身的調(diào)節(jié)功能，基本上還能夠保證水及電解質(zhì)的平衡，所以這里選擇用小承氣湯輕下“和之愈”，其目的是使機體可以保持平衡和暢就可以了，消化道通暢，消化吸收機能恢復正常，就能完全恢復水及電解質(zhì)的平衡，這同樣是所謂“急下存陰”的方法。

213條：---現(xiàn)代醫(yī)學認為：發(fā)熱時，消化液分泌減少，各種消化酶活性降低，因而產(chǎn)生食欲減退，和口腔粘膜干燥和腹脹、便秘等臨床表現(xiàn)，這些可能與交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)抑制和大量出汗有關(guān)，發(fā)熱使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，特別是當高熱時，病人可出現(xiàn)煩躁、譫妄和幻覺，有些病人可以出現(xiàn)頭痛（機制不明）；在小兒如果發(fā)生高熱，則容易引起抽搐（熱驚厥），這可能與小兒的神經(jīng)系統(tǒng)，尚未發(fā)育成熟有關(guān)。

有些高熱病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則是會處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為淡漠、嗜睡；發(fā)熱時由于血溫升高，從而刺激呼吸中樞，而引起呼吸加快，再刺激心臟的竇房結(jié)，而導致心率加快，體溫每升高一度，心率大概可增加十八次一分鐘，而以上表現(xiàn)則都是發(fā)熱本身所引起的，當合并其他病程過程時，還會再現(xiàn)更為復雜的臨床表現(xiàn)，本條因為發(fā)熱汗多，引起以大便干燥，而且譫語為表現(xiàn)特點的病變，可以認為是由于發(fā)熱本身，所引起的病理變化，也是最為輕微的陽明病腑實證，所以要用到小承氣湯進行治療，如果這里沒有大便干燥問題，則當為白虎湯類方的適應(yīng)癥了。

（2）里熱未潮，腹大滿不通者，陽明病到了腹大滿不通的程度，必須攻下，如果熱而不潮，就不能使用大承氣湯，以防大泄下，而造成下利不止的不良后果，這時只可用小承氣湯來微和胃氣，以為權(quán)宜之計，換句話說小承氣湯，在有的時候是可以作為，大承氣湯的替代用方來使用的；（其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，勿令至大泄下。---208條下）

（3）雖已潮熱，但其脈癥有弱點而不任峻攻者，如214條患者譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾，病由身熱變?yōu)槌睙?，且出現(xiàn)譫語，這說明邪熱已經(jīng)悉聚胃腑，可以用大承氣湯來攻下了，但是大承氣湯畢竟是峻下之劑，必須脈沉實，或沉遲有力時才可使用，本證脈滑而快速急疾，突起突落，是假有余而真不足，是正氣不足之脈，此時不攻不可---對病而言，欲攻而又不敢放手---對體而言，在沒有更好的處理辦法的情況下，只好采取退而求其次的策略，才改用小承氣湯，但是此時用小承氣湯的用量，由常規(guī)的六合（120lm)改為一升（200ml)，又是和中寓攻的意思。

本條服小承氣湯后仲景共提出了三種轉(zhuǎn)歸，一是腹中轉(zhuǎn)氣的，是里有燥屎，可以再續(xù)服小承氣湯一升，以下其燥屎；二是若不轉(zhuǎn)矢氣的，證明里無燥屎，大便尚在初硬后溏的階段，即使是小承氣湯也不可再服了；三是服后出現(xiàn)了微瀉，但第二天時又沒有大便，而原來的滑疾之脈變?yōu)槲}，這個說明其人的虛象畢露，此乃因服小承氣湯一升后，方中枳、樸的用量，雖較大承氣湯為少，但同樣能夠傷害其不足之正氣，去其假而露其真，故脈變微澀，這種情況已近于無水舟停，此時欲下不能，不下不可，故曰“為難治”，在這種情況之下，不但大承氣湯不能用，即使改用小承氣湯，仍是屬于孤注一擲。

但是后世溫病學的增水行舟之法，選用增液承氣湯等方藥，則可以補此之不足，也可以認為是在治療理念，和具體方法上的一大進步和創(chuàng)見。所以學習本條我們要認識到脈滑，而疾是大承氣湯的禁忌脈，而且也并不是小承氣湯的主脈，這才是本條的另外一個具有臨床價值的內(nèi)涵，和精要所在。（陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。---214條）

（4）試探有無燥屎：燥屎結(jié)于腸中，往往頑固難下，所以病人潮熱，又六七日不大便，就應(yīng)當考慮是否是內(nèi)有燥屎了，但是又無法確定是否會有燥屎，此時可以采用小劑量的小承氣湯，進行試探性治療（不足六合），如果其內(nèi)部有燥屎形成，那么屎塊相互積疊的空隙處，必有氣體存在，服湯后就會有矢氣下出，這時就可毫不猶豫的給予大承氣進行治療，反之，若服小承氣湯并無矢氣下出，那就證明大便尚在初硬后溏階段，如果這樣的話就要禁用大承氣湯了，假如誤用了大承氣湯的話，就會造成傷殘脾胃，從而導致出現(xiàn)脹滿，而不能食或飲水則噦等變癥。（陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之，若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。---209條）

（5）服大承氣湯后而余邪未盡者：有的陽明病，在服用了大承氣湯癥狀得以消失之后，不幾天又重新發(fā)熱，這種情況屬于余熱未盡，雖然其大便復硬，但是此前已經(jīng)峻攻一次了，此時雖硬但其量必少，不可再用大承氣湯來峻攻，所以只可采用小承氣湯，來清除其未盡之邪，既能鼓余勇而掃窮寇，又審時度勢，量力而行，不致于對機體的正氣造成過多的傷害，以免遺留他日之后患，是為兩全其美之計也。

（6）硬滿在心下者，這是宿食在胃，不是燥屎在腸，所以不可用大承氣湯，而只可用小承氣湯來和之，如何分別使用大承氣湯和小承氣湯，以及如何論斷是否有燥屎，試以251條為便來作說明：患者既無太陽表證，又無半表半里的柴胡證，得病二三日即心下硬滿、煩躁不安，可見是宿食結(jié)滯在胃脘，宿食內(nèi)停逐漸煎熬，而成燥屎要有一段過程，一般需經(jīng)五六日、六七日的時間。

另外，燥屎的形成也與小便有關(guān)，就是說小便利，屎已燥結(jié)，如果小便少，雖六七日不大便，也只能是表現(xiàn)為初硬后溏，除此以外，燥屎形成以后還會有另一些特點，就是矢氣上熏胃口，患者必厭食，甚至惡聞食臭，脈搏也必沉實有力，這樣的話即可以用大承氣湯攻之；如僅僅二三日，燥屎的形成不可能那樣快，而且硬滿表現(xiàn)在心下偏上的部位，而不是在腹中，脈搏又非沉實有力，可見尚非燥屎，仍是宿食，此種情況只可微和而不任峻攻，故雖食欲尚可，亦只可與小承氣湯微和胃氣，令其小安，必待六日后，估計宿食漸成燥屎，再與小承氣湯一升攻下燥屎。硬滿在心下是實在胃而不在大腸，故不能用大承氣湯；實在胃，本當用調(diào)胃承氣湯，但滿而且硬，又非調(diào)胃承氣湯所能勝任，因此，也只能是用小承氣湯來治療了。