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⊙作者 / 趙卉霖 ⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 肺動脈栓塞 (pulmonary embolism PE) 簡稱肺栓塞，是以各種栓塞阻塞肺動脈或其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中發(fā)生肺缺血或壞死者稱為肺梗死。栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空氣栓子等，目前公認(rèn)肺動脈栓子主要來源于下肢靜脈和盆腔靜脈血栓脫落。肺栓塞是第 3 位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。及時診斷肺栓塞、早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵。雖然現(xiàn)在對肺栓塞準(zhǔn)確診斷依賴于綜合性的檢查方法，但超聲作為第一線的篩選性的診斷手段，是急性肺栓塞影像學(xué)診斷的重要部分，是急診情況下最實用、最及時的診斷工具。特別是經(jīng)胸超聲心動圖與外周血管超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，不僅有助于診斷，而且在肺栓塞危險度分層、療效評估、預(yù)后 斷、疾病隨訪及預(yù)防中均可發(fā)揮重要作用。下肢和盆腔深靜脈血栓形成是目前公認(rèn)的首位原因。任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素均為肺栓塞的危險因素。由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)；指后天獲得的易發(fā)生肺栓塞的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的。如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒑粑ソ?、感染等）、某些慢性疾?。ㄈ缈沽字C合征、腎病綜合征等）和惡性腫瘤等；臨床上評估肺栓塞病理生理改變的嚴(yán)重程度，主要根據(jù)肺栓塞的面積，而不是栓子的大小。肺栓塞的病理生理變化主要包括血流動力學(xué)改變和呼吸功能改變。如發(fā)生急性大面積栓塞時，在血流動力學(xué)方面，栓塞使肺動脈壓力急劇升高、肺血流量減少，同時神經(jīng)-體液反射及局部釋放的血管活性物質(zhì)使肺動脈發(fā)生痙攣，可加重阻塞程度。右心室的繼發(fā)性擴(kuò)張導(dǎo)致室間隔左移，加上周圍血管擴(kuò)張，可嚴(yán)重影響左心室充盈，舒張末容量減小，心排血量和動脈壓明顯下降，影響重要臟器血液供應(yīng)，可發(fā)生心源性休克導(dǎo)致患者迅速死亡。在呼吸功能方面，栓塞部位的肺組織喪失氣體交換功能，無效腔增加，通氣血流比例失調(diào)。而其他部位的肺血管擴(kuò)張，側(cè)枝血管開放，加之心排血量降低和支氣管痙攣等因素，可以導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。1. 急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在 14d 以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者；2. 亞急性肺栓塞：發(fā)病時間 15d 至 3 個月；3. 慢性肺栓塞：是指發(fā)病時間超過 3 個月，肺動脈血栓已機(jī)化者。肺栓塞的癥狀和體征各種各樣，均為非特異性的，輕者可無明顯 癥狀，重者可突然死亡。各種臨床表現(xiàn)多與缺氧及肺動脈高壓導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓、右心衰竭)密切相關(guān)。臨床典型病例具備肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難 、胸痛及咯血)患者不足 20％ 。在表現(xiàn)上容易和急性冠狀動脈綜合征、氣胸、肺炎、主動脈夾層、心包炎及急性呼吸窘迫綜合征等疾病混淆。由于診療常不及時，臨床上亞急性和慢性患者較急性更為多見，多表現(xiàn)出不典型的胸悶和呼吸困難等。D-二聚體對肺栓塞的診斷敏感性為 92% ~100% ，特異性為 40%~43% ，當(dāng)患者有感染、腫瘤、外科手術(shù)后 D-二聚體均有升高。D-二聚體陰性預(yù)測價值大，主要用于排除診斷。肺血管窗堵塞 15％~20％ 時可出現(xiàn)低氧血癥，動脈血?dú)夥治瞿芨舾械胤从撤蝿用}阻塞嚴(yán)重性。故用動脈血?dú)夥治鰜砗Y選肺栓塞是非常有價值的指標(biāo)，同時也是輔助判斷臨床治療效果的指標(biāo)之一。典型心電圖表現(xiàn)為 SIQⅢTⅢ ，其他異常心電圖變化包括電軸右偏或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和胸導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析。對懷疑肺栓塞患者檢測有無下肢血栓形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像 （CUS） ，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為下肢靜脈血栓的特定征象。肺灌注缺損而通氣良好，高度提示肺栓塞；病變部位肺通氣異常，肺灌注正?；驘o灌注，提示肺實質(zhì)病變；肺通氣與灌注顯像均正常，可排除肺栓塞。其直接征象為半月型、環(huán)形充盈缺損、完全梗阻等，間接征象為主肺動脈、左、右肺動脈擴(kuò)張等，螺旋 CT 對急性肺栓塞診斷敏感度達(dá) 75％~100％ ，特異度達(dá) 80％~100％ 。其是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點為創(chuàng)傷性檢查，費(fèi)用高，且存在一定的死亡風(fēng)險和并發(fā)癥，目前主要用于臨床上高度懷疑而無創(chuàng)性檢查又不能確診者。肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)包括直接征象和間接征象。直接征象主要是右心系統(tǒng)和主肺動脈及分叉處血栓形成（圖 1 ），這是最直接和最明確的表現(xiàn)，一旦獲得直接征象，結(jié)合臨床即可明確肺栓塞的診斷，應(yīng)刻不容緩進(jìn)行治療。陳舊性血栓多形態(tài)不規(guī)則或呈蚯蚓狀，密度相對較高，活動度較差，臨床上多有慢性肺動脈高壓的癥狀和體征。CDFI 有助于鑒別偽像和血栓，如為血栓栓塞，則當(dāng)血流通過時流速加快，血流色彩亮度增加，在栓塞的近端則血流黯淡。當(dāng)血栓較大時，肺動脈腔內(nèi)可無明顯血流信號。當(dāng)考慮肺動脈栓塞時，應(yīng)特別注意探查右心房及下腔靜脈，部分患者可在此二處發(fā)現(xiàn)血栓殘留，這類患者血栓容易再次脫落造成新的肺動脈栓塞。間接征象為右心室負(fù)荷過重和功能障礙，并進(jìn)一步限制左心室充盈而產(chǎn)生的一系列改變，肺動脈栓塞的間接征象雖然不能作為肺動脈栓塞診斷的直接依據(jù)，但可為其診斷提供有力佐證，包括以下幾點：1. 右室擴(kuò)大（圖 2 ）：在四腔心切面，正常右室小于 2/3 左室；中度擴(kuò)張時右室大于2/3左室；嚴(yán)重擴(kuò)張時右室大于左室。另一個重要參數(shù)是在心尖鑒定優(yōu)勢腔室，右室擴(kuò)張時代替左室在心尖變?yōu)閮?yōu)勢腔室。2. 右室壁運(yùn)動幅度明顯減低：在較重肺動脈栓塞時，由于右室負(fù)荷急劇增加和心肌氧耗加重，可以出現(xiàn)右室游離壁運(yùn)動幅度普遍降低甚至消失，有時出現(xiàn)右心室游離壁基底段活動減弱而心尖部活動增強(qiáng)現(xiàn)象，即 McConnell 征。3. 室間隔形態(tài)、運(yùn)動異常：正常情況下在收縮期和舒張期室間隔凸向右室心腔，當(dāng)右心室壓力升高時，如僅在收縮期發(fā)生壓力升高，可見室間隔反常運(yùn)動。壓力進(jìn)行性升高到整個心動周期導(dǎo)致室間隔變得扁平，左心室變?yōu)椤?D」 字形（圖 3 ），還可觀察到室間隔收縮期運(yùn)動幅度減低，收縮期增厚率減小。4. 肺動脈增寬（圖 4 ）與頻譜改變：肺動脈主干在急性肺動脈栓塞時多數(shù)擴(kuò)張不明顯，在亞急性或慢性患者，肺動脈主干及左、右分支可出現(xiàn)擴(kuò)張。發(fā)生肺栓塞時，肺動脈血流頻譜可出現(xiàn)加速時間與射血時間縮短，射血前期/射血期比值增大。5. 三尖瓣反流（圖 5 、圖 6 ），肺動脈高壓：當(dāng) CDFI 觀察到三尖瓣反流信號時，可測量三尖瓣最高反流速度，根據(jù)反流壓差估測肺動脈收縮壓，為肺動脈栓塞的診斷提供重要信息。其中輕度肺動脈高壓為 30~50mmHg , 中度為 51~70mmHg ，重度＞ 71mmHg ；肺動脈壓超過 35~40mmHg 在急性肺栓塞少見，往往提示慢性肺栓塞的可能性更大。6. 右心房擴(kuò)張，上、下腔靜脈擴(kuò)張，自主呼吸時下腔靜脈塌陷率減低：右心房壓力升高時，下腔靜脈吸氣性塌陷減弱，在亞急性或和慢性肺動脈栓塞患者更為明顯。肺栓塞治療方法有一般處理與呼吸循環(huán)支持、溶栓抗凝療法、介入療法、外科手術(shù)等。溶栓抗凝療法有效安全，簡便可行。1 周內(nèi)溶栓效果最好， 2 周以上也有一定效果。溶栓治療可使肺動脈內(nèi)血栓溶解，改善肺組織血流灌注，降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓力，改善右心功能，溶解深靜脈系統(tǒng)的血栓，還可減少栓子來源，減少復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后，是目前治療的首選方法。介入治療又包括對于肺動脈栓塞的治療性介入和預(yù)防性介入兩種方式。前者指的是經(jīng)導(dǎo)管給予溶栓藥物、導(dǎo)管碎栓和除栓，肺動脈球囊血管成形術(shù)、肺動脈支架植入術(shù)。后者即下腔靜脈濾器植入術(shù)，主要為防止下肢深靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞形成。外科手術(shù)治療方法有肺動脈血栓摘除術(shù)和導(dǎo)管肺動脈血栓吸除術(shù)兩種。[1] 彭小平, 陳璿瑛, 王夢洪,等. 下肢深靜脈血栓合并肺動脈栓塞的臨床診治分析[C].江西省中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)術(shù)交流會. 2006.[2] 欒姝蓉, 李治安, 陳小珠,等. 超聲檢查在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2002, 11(004):199-202.[3] 周兢, 孫劍平, 徐琳琳, et al. 超聲心動圖和心電圖聯(lián)合檢查在急性肺栓塞診斷中的臨床價值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 16(010):701-703.[4] 張曉雷, 王榮英. 肺栓塞的診斷方法[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 44(20):3135-3137.[5] 郭東英, 甄建廷. 肺栓塞的診斷和治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2010(19):2997-3000.[6] 高元明, 李建平, 吳盡. 肺栓塞臨床研究進(jìn)展[J]. 心肺血管病雜志, 2000, 019(004):306-308.[7] 羅婷, 楊兵社. 超聲診斷肺動脈血栓栓塞1例[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2017(3).
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