基本病史

男性，57歲，因“間斷胸悶9天，一過(guò)性暈厥4天”入院。

現(xiàn)病史：

患者9天前搬重物后突發(fā)胸悶、憋氣，活動(dòng)后加重，并伴出汗、雙下肢酸脹，無(wú)胸痛、咯血、黑矇，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約10分鐘后緩解，病初程度較輕，未予重視。

8天前患者再次出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、憋氣，靜息狀態(tài)即可緩解，癥狀進(jìn)行性加重。無(wú)發(fā)熱、咯血、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)頭暈、黑曚、暈厥，無(wú)雙下肢水腫。

4天前，胸悶、憋氣加重，伴意識(shí)喪失約10分鐘，意識(shí)狀態(tài)自行緩解，但仍存在活動(dòng)后胸悶憋氣加重，遂就診于外院。

心臟彩超示：

右心房?jī)?nèi)條狀強(qiáng)回聲，考慮血栓，肺動(dòng)脈內(nèi)團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，考慮血栓。雙下肢靜脈超聲示：左側(cè)股深靜脈內(nèi)血栓，遂轉(zhuǎn)至我院急診。

既往史：

否認(rèn)肝炎史、瘧疾史、結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史、冠心病史，8天前診斷糖尿病，皮下注射胰島素，未規(guī)律應(yīng)用。否認(rèn)腦血管病及精神病史。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

輔助檢查

體格檢查：

T 36.5℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 137/108mmHg。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞啰音。心率96次/分，律齊，P2略亢進(jìn)，雙下肢無(wú)水腫。

胸片：

心電圖：

心臟超聲（見(jiàn)下圖）：

右心增大，右房?jī)?nèi)自下腔靜脈口延續(xù)至三尖瓣口可見(jiàn)一條索狀強(qiáng)回聲漂浮物，長(zhǎng)度約70mm，直徑約11mm，活動(dòng)度較大，左室腔相對(duì)較小，右心室橫徑：左心室橫徑等于1.8，下腔靜脈內(nèi)徑增22mm，右肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)一團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲大小約40mm×10mm，肺動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常，射血時(shí)間明顯縮短，呈“拳指樣”改變。

化驗(yàn)檢查：

D-二聚體：4080ng/ml

腦鈉肽（BNP）:617pg/ml

APTT:23.9秒

INR：0.92

PH：7.497

PaCO2:26.9mmHg

PaO2：87.1mmHg

診斷：

急性肺血栓栓塞癥

問(wèn)題：

該患者肺栓塞的危險(xiǎn)分層？為什么？請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨浮?/span>

答案：

該患者未出現(xiàn)低血壓休克的表現(xiàn)，為非高危肺栓塞?；颊哂倚氖覚M徑：左心室橫徑為1.8，說(shuō)明右心擴(kuò)大，BNP明顯升高，而胸片未見(jiàn)肺水腫的表現(xiàn)，因而，屬于中高危患者。 

治療方案：

溶栓治療。根據(jù)指南推薦，患者為中高?；颊?，應(yīng)首先采用抗凝治療，若抗凝期間有病情惡化，則可緊急溶栓治療。但此患者存在右心房?jī)?nèi)血栓，極易脫落（超聲顯示右房?jī)?nèi)自下腔靜脈口延續(xù)至三尖瓣口可見(jiàn)一條索狀強(qiáng)回聲漂浮物，長(zhǎng)度約70mm，直徑約11mm，活動(dòng)度較大），且右肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)一團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲大小約40mm×10mm，說(shuō)明肺動(dòng)脈內(nèi)栓子負(fù)荷大，一旦右心房?jī)?nèi)栓子脫落，堵塞了有血流的肺動(dòng)脈，則會(huì)導(dǎo)致有猝死的危險(xiǎn)。因而，此患者應(yīng)積極采取溶栓治療，使得右心房?jī)?nèi)血栓迅速溶解，防止發(fā)生二次傷害。

治療小結(jié)

該患者在行心臟超聲后立即予以rt-PA 50mg溶栓治療。溶栓后24小時(shí)再次行心臟超聲檢查，見(jiàn)下圖：

超聲心動(dòng)圖提示：右心增大，左房室腔內(nèi)徑正常范圍，右心腔及肺動(dòng)脈主干內(nèi)未探及明顯異常回聲。肺動(dòng)脈瓣血流速度減低，余瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，收縮期三尖瓣探及微量反流。TI法估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓51mmHg。

專家點(diǎn)評(píng)

這是一例急性中高危肺栓塞合并右房?jī)?nèi)漂浮血栓的患者。

對(duì)于右房?jī)?nèi)血栓，如果是附壁血栓，傾向于抗凝治療，因這類血栓脫落的可能性較小。

如果是飄浮血栓，則需要根據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子負(fù)荷的情況以及溶栓發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)決定是否溶栓治療。一般漂浮血栓不穩(wěn)定，容易順著血流流到肺動(dòng)脈，最后堵塞有血流的肺動(dòng)脈。當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子負(fù)荷較大時(shí)，這種堵塞可能是致命的。因而，臨床上發(fā)現(xiàn)右心房?jī)?nèi)出現(xiàn)漂浮血栓時(shí)，首先要讓患者絕對(duì)臥床，盡量減少栓子移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，判斷栓子的負(fù)荷情況，可以根據(jù)患者的右心功能進(jìn)行判斷，如果存在右心室高負(fù)荷，即超聲表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，右室壁運(yùn)動(dòng)減低時(shí)說(shuō)明栓子負(fù)荷較大。像此例患者通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)在肺動(dòng)脈主干存在血栓，也說(shuō)明栓子負(fù)荷較大。此外，還可以根據(jù)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）來(lái)進(jìn)行血栓負(fù)荷的判斷。

在溶栓治療之前，還需要判斷患者溶栓治療發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年齡大于75歲的患者則不主張溶栓治療，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡大于75歲的中高危肺栓塞患者，溶栓治療并不獲益。另外，需要仔細(xì)詢問(wèn)病史，判斷患者是否存在溶栓的禁忌癥或相對(duì)禁忌癥，對(duì)于存在禁忌癥的患者也應(yīng)避免溶栓治療。