肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理特征的綜合征，其約占肺栓塞的90%。

圍手術(shù)期的PTE多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見心房纖顫或者心房栓子脫落，是圍手術(shù)期患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一，多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外科手術(shù)患者，以骨科手術(shù)最為常見。

肺栓塞與血流動(dòng)力學(xué)改變

肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變。肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，發(fā)生率為80%；

靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素

臨床特點(diǎn)

患者可常突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥、休克或心跳驟停，但缺乏其它明顯原因；而且起病前缺乏征兆；發(fā)病迅速，不易診斷；后果往往特別嚴(yán)重。

肺栓塞(PE)的診斷思路

80%以上的肺栓塞患者可以沒有任何癥狀而易被忽略，有癥狀的也缺乏特異性，所以在臨床在診斷PE時(shí)一般采用排除其他疾病的思路。

首先排除引起呼吸功能不全的肺本身因素：Ⅰ型呼吸衰竭(通氣正常不伴Pco2升高)：如肺炎、胸腔積液、肺水腫、肺不張等；通過病史、胸片、聽診易于排除；Ⅱ型呼吸衰竭(通氣量低伴Pco2升高)：如氣道梗阻、COPD、哮喘、鎮(zhèn)靜藥過量等；肉眼觀察易于診斷。排除上述常見因素可考慮肺栓塞；通氣量正常伴Pco2升高，是高危肺栓塞的特異性表現(xiàn)。

另外，還需要排除引起循環(huán)障礙的心臟本身因素：排除左心衰：肺部聽診濕羅音即可排除PE；排除心梗、心包填塞、瓣膜疾病、動(dòng)脈夾層等：心臟彩超是首選方法。

PE臨床診斷評價(jià)評分表

注：兩分類法：≤4分，低度可疑；>4分，高度可疑。

聯(lián)合Well評分及D-二聚體可進(jìn)行相關(guān)的篩選實(shí)驗(yàn)：若Well評分≤1+D-二聚體陰性，可排除深靜脈血栓形成(DVT)；若Well評分≤14+D-二聚體陰性，可排除PE。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

D-二聚體：敏感性較高，但特異性較低，有較大的排除診斷價(jià)值。對門急診中/低或不太可能是PE的患者檢查，PE患者可不伴D-二聚體升高，需連續(xù)監(jiān)測；臨床高度懷疑PE的不必測D-二聚體。

CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)：是目前最常用的PE確診手段；高度懷疑PE者，CTPA正?？膳懦齈E；但是只有肺動(dòng)脈段以上水平栓塞者診斷價(jià)值較高：段以上水平栓子可確診PE；亞段水平栓子尚需進(jìn)一步檢查。

超聲心動(dòng)圖：是高?；颊叩氖走x檢查；25%PE患者伴右心功能不全征象，肺動(dòng)脈壓正常患者仍有31%存在右心功能不全。

多器官聯(lián)合超聲檢測PE：肺部超聲至少一處胸膜下肺梗死或心超右室擴(kuò)張或右心腔血栓或下肢超聲檢出深靜脈血栓，對診斷PE有重要提示意義。

圍術(shù)期PE患者的處理

溶栓治療

對心源性休克及(或)持續(xù)低血壓的高?；颊?，溶栓治療是一線治療，但同時(shí)需要關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)：患者術(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%；術(shù)后2周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。術(shù)后一周內(nèi)高危PE，考慮機(jī)械方法處理；若為下肢骨科手術(shù)，止血可以控制，謹(jǐn)慎溶栓；術(shù)后1-2周溶栓的風(fēng)險(xiǎn)取決于手術(shù)的性質(zhì)。

如果急性PE患者對初始抗凝治療無應(yīng)答，且循環(huán)不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化，應(yīng)考慮溶栓；早期溶栓后出現(xiàn)持續(xù)性血栓和并發(fā)癥，需考慮重復(fù)溶栓和機(jī)械療法；初始溶栓治療失敗的單中心回顧性研究表明，接受取栓術(shù)的死亡率為7%，而重復(fù)溶栓治療的死亡率為38%。

溶栓禁忌癥的手術(shù)治療

有溶栓禁忌癥的患者可在體外循環(huán)下/低溫阻斷循環(huán)下行肺動(dòng)脈取栓術(shù)，但是在未發(fā)生心搏停止之前與發(fā)生以后手術(shù)取栓的病死率分別為10-30%和60-70%；在未出現(xiàn)休克以前與在休克狀態(tài)下手術(shù)取栓的病死率分別為17%和42%。

經(jīng)造影、 CTPA、心超證實(shí)，血栓位于左右肺動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端者無手術(shù)指征。以下幾種情況可考慮手術(shù)：有明顯的循環(huán)呼吸障礙，經(jīng)1h左右的積極處理沒有好轉(zhuǎn)、溶栓治療未能早期收效、溶栓治療有禁忌、肺動(dòng)脈造影示肺動(dòng)脈阻塞范圍高達(dá)50%以上者；因肺動(dòng)脈栓塞突發(fā)心搏驟停，應(yīng)急癥手術(shù)。

溶栓禁忌癥的導(dǎo)管治療

導(dǎo)管介入療法是通過導(dǎo)管機(jī)械破碎、超聲波或加壓注射碎栓，再利用負(fù)壓吸引抽出血栓碎片的方法，成功率為86.5%；局部血栓內(nèi)溶栓臨床成功率高，但存在全身性溶栓禁忌癥的血栓內(nèi)溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)仍不明確；導(dǎo)管介入治療的主要并發(fā)癥包括肺動(dòng)脈破裂和大咯血，發(fā)生率為2.4%；栓子碎片導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)惡化無法預(yù)測。

大面積肺栓塞(MPE)患者：體外膜肺氧合技術(shù) (ECMO)

ECMO作為溶栓、手術(shù)、導(dǎo)管治療策略的一部分，可用于嚴(yán)重循環(huán)衰竭者、溶栓效果不佳者、溶栓禁忌的患者以及出血風(fēng)險(xiǎn)很高的患者。

ECMO可無肝素運(yùn)行數(shù)小時(shí)至數(shù)天，或可采用標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案，發(fā)生出血并發(fā)癥后減少或停止肝素用量。