幾乎每個專業(yè)的臨床醫(yī)生（包括內(nèi)科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生及全科醫(yī)生）都會遇到靜脈血栓栓塞高危的病人。有人這樣形容靜脈血栓栓塞癥的致病率和致死率：大量和不可接受。1940年Bauer教授等進(jìn)行的研究使得人們理解了深靜脈血栓的病理機(jī)制。隨后，Savitt和Gallagher通過尸檢調(diào)查了下肢骨折和有其他肺栓塞風(fēng)險病人的靜脈血栓栓塞發(fā)病率。近幾十年靜脈血栓栓塞癥概念上的重要進(jìn)展，醫(yī)師們認(rèn)為肺栓塞不是一個獨(dú)立疾病，而是深靜脈血栓的一個并發(fā)癥。

    各種創(chuàng)傷或骨折、手術(shù)、因各種內(nèi)外科疾病住院、長時間臥床都是下肢靜脈血栓和肺栓塞的高危因素。不僅如此，長途旅行的人群也容易發(fā)生靜脈血栓，尤其是乘坐經(jīng)濟(jì)艙遠(yuǎn)程飛機(jī)旅行的人，臨床稱之為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。臨床上，也有診治過因為長時間上網(wǎng)打游戲而患靜脈血栓的青少年患者的報道。故，人們又將其稱之為“沒有預(yù)兆的疾病” 。如此一個兇險“沉默的殺手”，老百姓為什么卻很少知道呢？一方面，是廣大醫(yī)生對這一疾病重視程度不足和科普宣傳教育不夠；另一方面，肺栓塞這個疾病本身表現(xiàn)比較隱匿，不太容易讓人察覺，診斷相對困難，而常常是一旦察覺，病情均已比較危重。

     肺栓塞的病理過程和影響
    靜脈血栓形成  19世紀(jì)，德國病理學(xué)家Verchow指出有三個因素導(dǎo)致了靜脈血栓的病理形成：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。血栓常常始發(fā)于下肢靜脈瓣的血小板聚集，然后隨著血小板和纖維素的進(jìn)一步聚集而生長，并形成紅纖維血栓。紅纖維血栓可造成靜脈完全阻塞或者脫落栓塞。
    肺栓塞  肺栓塞栓子常來源于下肢深靜脈系統(tǒng)，但盆腔靜脈、腎靜脈、上肢靜脈和右心也可成為栓子來源地。栓子隨血運(yùn)到肺后，大血栓栓子可停留在主肺動脈分叉處或肺葉動脈分叉處，引發(fā)肺部血流減少。小栓子可至肺血管遠(yuǎn)端，阻塞較小的周圍肺部動脈。栓塞可導(dǎo)致臟層胸膜的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而造成胸膜性胸痛。大部分肺栓塞為多發(fā)，肺下葉較肺上葉更常受到累及。
    呼吸影響  肺栓塞的急性期呼吸影響包括肺泡死腔增加、肺壓縮、低血氧和過度換氣。然后，還可出現(xiàn)另兩個后果：局部肺泡表面活性物質(zhì)丟失和肺梗死。在急性栓塞病人中動脈低氧血癥常發(fā)生。低氧血癥發(fā)生的機(jī)制包括通氣-灌注不匹配、肺內(nèi)分流、心輸出量減少、卵圓孔未閉造成的心內(nèi)分流。
    血流動力學(xué)影響  肺栓塞減少了肺血管床的橫截面積，造成肺血管阻力增加，進(jìn)而造成右心負(fù)荷增加。如果右心后負(fù)荷增加過多，有可能造成右心衰。另外，體液和反射機(jī)制也可造成肺動脈收縮。如果病人有心肺病史，可造成病人血液動力學(xué)崩潰。初始抗凝治療之后，栓子的溶解發(fā)生在治療后兩周內(nèi)。如果較大的栓子長期未溶解，可造成肺動脈高壓或心肺疾病，但這種情況并不常見。 
    發(fā)病率、致病率、致死率

    肺栓塞是怎么引起的呢？大多數(shù)堵塞肺動脈的血栓是從下肢的靜脈形成的，而下肢的靜脈和肺動脈屬于同一個血液循環(huán)通路，下肢靜脈形成的血栓很容易脫落，一旦從腿上脫落，血栓就會沿著血流到達(dá)肺臟，引起肺栓塞。各種原因引起的靜脈血流緩慢或者淤滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮功能異常都容易患靜脈血栓。例如，靜脈曲張的患者下肢血流容易淤滯，易形成血栓。不管是下肢深靜脈血栓形成，還是肺血栓栓塞癥，臨床上統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥，它們是同一種疾病。事實上，靜脈血栓栓塞癥是非常常見的一個疾病，國外的資料顯示，靜脈血栓栓塞癥是第三位常見的血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。在國內(nèi)，靜脈血栓栓塞癥同樣是非常常見的。

    肺栓塞是住院病人的第三大死因。尸檢顯示60%的住院死亡病人患有肺栓塞。前瞻性研究顯示住院超過1周的病人發(fā)生深靜脈血栓的比例為10%~13%，重癥監(jiān)護(hù)病房病人的發(fā)病率為29%~33%，住院超過3天的呼吸病人的發(fā)病率為20%~26%，心梗后監(jiān)護(hù)病人的發(fā)病率為27%~33%，冠脈搭橋手術(shù)術(shù)后無癥狀肺栓塞的發(fā)病率為48%。
    大塊肺栓塞的猝死人數(shù)僅次于心梗猝死。尸檢顯示80%的住院病人猝死是由于大塊肺栓塞。約10%的肺栓塞病人在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，約30%死于栓塞再發(fā)?？鼓委熆蓪⑺劳雎蕼p至5%以下。美國每年約漏診40萬例肺栓塞，正確的診斷和治療可預(yù)防約10萬例肺栓塞死亡。 
    如何識別肺栓塞

    肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)癥癥狀僅存在于極少數(shù)患者中。
    1. 呼吸困難和胸痛：發(fā)生率達(dá)80％以上，與心肌梗死非常類似。
    2. 咯血：見于慢性肺梗塞患者。
    3. 暈厥：常常是肺梗塞的征兆。
    當(dāng)出現(xiàn)胸悶或胸痛、心慌、憋氣、呼吸困難等癥狀時，要想到肺栓塞的可能，及早檢查確診，在第一時間進(jìn)行治療。在合并基礎(chǔ)心肺疾患時更容易漏診、誤診，主要被誤診為冠心病、肺炎、腦血管病、植物神經(jīng)功能紊亂。

    骨外科術(shù)后防栓三忌

    提起髖或者膝關(guān)節(jié)手術(shù)，很少有人會把它和死亡聯(lián)系起來，即使手術(shù)不成功，也僅僅是喪失了某些活動功能。但事實上，骨科手術(shù)面臨的最大威脅并非某個關(guān)節(jié)不能活動，也不是術(shù)后發(fā)生感染，而是致命、但又不為人注意的“靜脈血栓”，它被醫(yī)學(xué)界稱為“沉默的殺手”。
    血管損傷后，機(jī)體為阻止出血而反應(yīng)性形成血栓，血栓像塞子一樣填補(bǔ)血管損傷部位。但是如果血栓脫落，堵塞重要器官，就會致命，這就是靜脈血栓。靜脈血栓（VTE）包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓（DVT）。
    手術(shù)被認(rèn)為是靜脈血栓的最大風(fēng)險，而實施擇期骨科大手術(shù)（例如全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）的患者，由于血管損傷和活動減少之類的因素，導(dǎo)致發(fā)生靜脈血栓的危險增高。未接受預(yù)防性治療的骨科手術(shù)患者發(fā)生靜脈血栓的比例為40%～60%，而在普通內(nèi)科患者中的發(fā)生比例為10%～30%。
    面對這樣兇險的疾病，在實施骨科手術(shù)后預(yù)防血栓有三忌：
    第一忌  不做血栓預(yù)防 稱靜脈血栓為殺手是因為，它是繼心臟病和腦卒中后第三大最常見的心血管疾病。由靜脈血栓導(dǎo)致的住院死亡人數(shù)是所有因醫(yī)院獲得性感染而死亡人數(shù)的5倍。每8名住院患者中就有1個是死于靜脈血栓。而更為可怕的是：所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半；約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)。首次潛在致死性的癥狀通常出現(xiàn)在出院之后。研究發(fā)現(xiàn)，在亞洲幾乎每2人中就有1人（41%）存在DVT風(fēng)險，與全球風(fēng)險相似。
    第二忌  僅采用物理方法 20多年來，常規(guī)預(yù)防性抗凝治療一直是骨科大手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。很多醫(yī)生盡管已認(rèn)識到住院患者存在靜脈血栓的風(fēng)險，仍很少給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。最近一項包括32個國家的多國橫斷面調(diào)查顯示，不足60%存在風(fēng)險的手術(shù)患者接受了標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血栓預(yù)防性治療。 預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的方法有：抗凝藥物和物理方法，兩者聯(lián)合使用預(yù)防效果好。有研究表明，對適當(dāng)?shù)氖中g(shù)患者使用藥物來預(yù)防靜脈血栓有效，且手術(shù)后出血并發(fā)癥的風(fēng)險低。采取預(yù)防措施的風(fēng)險/效益比優(yōu)于治療。
    第三忌  選擇抗凝藥物不當(dāng) 抗凝劑用于預(yù)防和治療潛在的致死性血栓已經(jīng)應(yīng)用了近70年。從最早的肝素、維生素K拮抗劑發(fā)展到低分子量肝素，挽救了很多患者的生命。去年9月，歐委會批準(zhǔn)Xa因子直接抑制劑拜瑞妥（利伐沙班）用于預(yù)防擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成年患者的靜脈血栓?？诜苯?strong>Xa因子抑制劑利伐沙班，每天一片，被認(rèn)為是口服抗凝劑的下一代創(chuàng)新產(chǎn)品。由于并不抑制凝血酶本身，而是調(diào)節(jié)凝血酶產(chǎn)生，因此該藥具有更安全方便的特點。