|
本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):287-290 DOI：10.19538/j.fk2021030105 【引用本文】王偉，姚書(shū)忠.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)相關(guān)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):287-290. 作者：王偉，姚書(shū)忠 基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（82072874，81874102） 作者單位：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣東廣州510080 通訊作者：姚書(shū)忠，電子信箱：yszlfy@163.com 輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥）的定義為子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)在輸尿管周?chē)蚯址篙斈蚬鼙旧?。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生占子宮內(nèi)異癥患者的0.1%~1%；在泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥中，輸尿管內(nèi)異癥占15%~20%。發(fā)病高峰年齡為30~35歲。而實(shí)際上，隨著臨床醫(yī)生對(duì)輸尿管內(nèi)異癥認(rèn)知的增加，輸尿管內(nèi)異癥在臨床上并不少見(jiàn)，在嚴(yán)重的內(nèi)異癥患者中其發(fā)生率甚至可達(dá)20%。輸尿管內(nèi)異癥常合并盆腔其他部位的內(nèi)異癥，多為同側(cè)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及宮骶韌帶、主韌帶、陰道直腸隔內(nèi)異病灶。單純的輸尿管內(nèi)異癥罕見(jiàn)，但在臨床上亦可見(jiàn)到。輸尿管內(nèi)異癥常累及輸尿管遠(yuǎn)端，多位于輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處（輸尿管膀胱入口上3~4cm處）。約80%~90%的患者為單側(cè)輸尿管受累，多見(jiàn)于左側(cè)輸尿管。經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)及左右盆腔的解剖結(jié)構(gòu)差異可以解釋輸尿管內(nèi)異癥左、右兩側(cè)受累的差異。乙狀結(jié)腸作為左側(cè)盆腔的保護(hù)性結(jié)構(gòu)可阻擋腹腔循環(huán)和巨噬細(xì)胞清理異位內(nèi)膜細(xì)胞。但是，由于盲腸的位置更高，因此它并不能為右側(cè)的盆腔提供類(lèi)似的保護(hù)作用。依據(jù)內(nèi)異病灶侵犯輸尿管壁的深度，將輸尿管內(nèi)異癥分為外生型和內(nèi)生型。外生型和內(nèi)生型發(fā)生比約為4∶1。外生型異位病灶侵犯輸尿管周?chē)鷿{膜，引起輸尿管受壓，繼而發(fā)生梗阻；內(nèi)生型病灶侵犯輸尿管的肌層甚至黏膜層，穿透管壁，引起輸尿管內(nèi)在性狹窄。臨床上常見(jiàn)混合型，即外生型內(nèi)異病灶繼續(xù)生長(zhǎng)侵犯輸尿管肌層甚至黏膜層。輸尿管內(nèi)異癥不具備特殊的臨床表現(xiàn)，常常是一般內(nèi)異癥的表現(xiàn)，如痛經(jīng)、性交痛和慢性盆腔痛等，這就造成了輸尿管內(nèi)異癥早期診斷困難。約40%的患者就診時(shí)腎臟已受累，出現(xiàn)無(wú)癥狀的腎積水，同時(shí)伴腎功能下降，甚至腎功能丟失。輸尿管內(nèi)異癥是腎臟的“隱匿性殺手”，所以針對(duì)輸尿管內(nèi)異癥，早期診斷、及時(shí)處理至關(guān)重要。臨床醫(yī)生需要提高警惕，強(qiáng)烈建議對(duì)于所有盆腔內(nèi)異癥的患者，特別是雙合診及三合診觸及痛性結(jié)節(jié)的患者，常規(guī)行泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，以了解上尿路情況，從而真正做到早期診斷和及時(shí)處理。輸尿管內(nèi)異癥的治療原則為內(nèi)異病灶根治性切除、緩解癥狀、解除梗阻、保護(hù)腎功能、保留生育力、減少?gòu)?fù)發(fā)。治療方案的選擇取決于患者年齡，病灶的位置，病灶累及的范圍，上尿路情況，腎功能狀態(tài)，保留生育功能的意愿以及對(duì)疼痛緩解的要求等。輸尿管內(nèi)異癥的治療應(yīng)在保證手術(shù)安全的前提下，解除梗阻、保留腎功能及預(yù)防復(fù)發(fā)，依據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化方案。治療手段有藥物治療和手術(shù)治療。2.1 藥物治療 藥物治療不能緩解病灶纖維結(jié)締組織增生和粘連導(dǎo)致的輸尿管梗阻，僅能用來(lái)緩解痛經(jīng)癥狀，所以單純藥物治療輸尿管內(nèi)異癥的價(jià)值有限。 2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療是輸尿管內(nèi)異癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)輸尿管內(nèi)異癥的類(lèi)型和輸尿管狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度及鄰近器官受累情況選擇輸尿管松解術(shù)、輸尿管節(jié)段性切除吻合術(shù)、輸尿管節(jié)段性切除輸尿管膀胱種植術(shù)等。手術(shù)方式有開(kāi)腹手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。無(wú)論采用何種手術(shù)方式，均要求根治性切除子宮內(nèi)膜異位病灶，解除輸尿管梗阻，保護(hù)腎功能。 由于輸尿管內(nèi)異癥相對(duì)少見(jiàn)，因此設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較各種手術(shù)方式的安全性和有效性比較困難。目前，對(duì)于輸尿管內(nèi)異癥不同手術(shù)方式的應(yīng)用仍存爭(zhēng)議。有學(xué)者推薦首選手術(shù)方式為輸尿管松解術(shù)，認(rèn)為其對(duì)絕大多數(shù)患者，甚至包括中、重度腎積水患者都適用。然而，另一部分學(xué)者則認(rèn)為，輸尿管松解術(shù)僅適用于影像學(xué)檢查提示輕度輸尿管梗阻的患者，對(duì)于中、重度輸尿管梗阻伴腎積水的患者推薦切除受累段輸尿管，目的是避免腎功能進(jìn)一步丟失。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)于外生型輸尿管內(nèi)異癥導(dǎo)致的輕度輸尿管梗阻患者推薦行輸尿管松解術(shù)；對(duì)于內(nèi)生型輸尿管內(nèi)異癥導(dǎo)致中、重度輸尿管梗阻，腎積水的患者推薦行輸尿管節(jié)段性切除端端吻合術(shù)或輸尿管節(jié)段性切除輸尿管膀胱種植術(shù)。而在臨床實(shí)際工作中，經(jīng)常遇到的問(wèn)題是：術(shù)前甚至術(shù)中均難以辨別輸尿管內(nèi)異癥的類(lèi)型（外生型或內(nèi)生型）。我們的體會(huì)，手術(shù)方式通常由輸尿管子宮內(nèi)膜異位病灶的位置、浸潤(rùn)深度、受累段輸尿管及正常段輸尿管的長(zhǎng)度決定。我們建議將手術(shù)方式分為兩組：（1）保守性手術(shù)方式：包括輸尿管松解術(shù)及子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)。（2）非保守性手術(shù)方式：包括輸尿管的節(jié)段性切除以及輸尿管的重建（輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱種植術(shù)、膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)）。在患側(cè)腎功能完全喪失的患者中，可選擇腎臟切除術(shù)。輸尿管內(nèi)異癥的保守性手術(shù)通常是安全有效的。輸尿管松解后，如不能重建輸尿管管腔的完整性，不能恢復(fù)輸尿管的正常形態(tài)和柔韌性，就應(yīng)采用非保守性手術(shù)。輸尿管內(nèi)異癥術(shù)前處理與其他嚴(yán)重型內(nèi)異癥處理方法一樣。術(shù)前1d行腸道準(zhǔn)備。至于術(shù)前是否需要常規(guī)放置輸尿管雙J管，目前尚存在爭(zhēng)議。我們不推薦術(shù)前常規(guī)放置輸尿管雙J管，而是在手術(shù)過(guò)程中放置輸尿管雙J管。一般術(shù)中放置輸尿管雙J管的情況有：（1）需要切除受累段輸尿管，行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱種植術(shù)。（2）分離解剖輸尿管過(guò)程中可疑有醫(yī)源性損傷。（3）輸尿管內(nèi)異癥合并膀胱內(nèi)異癥，且膀胱內(nèi)異癥病灶鄰近輸尿管開(kāi)口。輸尿管松解術(shù)的難易程度取決于輸尿管內(nèi)異癥病灶的部位、大小、浸潤(rùn)深度及纖維化導(dǎo)致的輸尿管走行異常程度。輸尿管周?chē)w維化導(dǎo)致輸尿管受牽拉和扭轉(zhuǎn)，主要受累部位是輸尿管的下1/3，將輸尿管從外側(cè)向內(nèi)側(cè)牽拉。輸尿管松解術(shù)可從骨盆入口水平的正常組織間隙入手。辨認(rèn)輸尿管后，通常采用鈍性分離的方式，一直游離至宮骶韌帶處的“輸尿管隧道”入口。為了更容易地解剖輸尿管，必要時(shí)可將同側(cè)子宮動(dòng)脈切斷。不過(guò)有時(shí)解剖子宮動(dòng)脈也是困難的，嚴(yán)重的內(nèi)異癥病灶會(huì)將髂內(nèi)動(dòng)、靜脈，髂外靜脈，閉孔神經(jīng)，輸尿管拉向子宮頸旁，攣縮成團(tuán)，形成“冰凍宮旁組織”。輸尿管松解術(shù)要把輸尿管從纖維化的組織中完全游離并顯露出輸尿管狹窄處的近端和遠(yuǎn)端。輸尿管松解術(shù)手術(shù)操作時(shí)應(yīng)格外小心，特別是靠近輸尿管供血血管時(shí)，應(yīng)盡可能保留輸尿管外膜的完整性，避免輸尿管的去血管化。如果在完全松解輸尿管之后，受累段輸尿管腔仍明顯狹窄或者輸尿管的去血管化太嚴(yán)重（包括輸尿管壁蒼白、切緣無(wú)滲血等），則需考慮進(jìn)行非保守性手術(shù)。輸尿管松解術(shù)的主要問(wèn)題是有術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦松解術(shù)后復(fù)發(fā)，二次手術(shù)通常比較困難。輸尿管內(nèi)異癥常合并盆腔其他部位內(nèi)異癥，其復(fù)發(fā)不僅與手術(shù)類(lèi)型有關(guān)，更多的是子宮內(nèi)膜異位病灶切除不徹底。所以，需要強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)異癥的手術(shù)需要遵循“根治性切除”的原則。輸尿管內(nèi)異癥的非保守性手術(shù)包括輸尿管的節(jié)段性切除術(shù)及輸尿管通暢度重建。輸尿管通暢度重建包括輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱種植術(shù)和輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)。具體選擇哪種重建方式，需要由狹窄段輸尿管的位置，切除段輸尿管長(zhǎng)度及剩余段輸尿管長(zhǎng)度決定。狹窄段輸尿管距離輸尿管膀胱入口大于3cm，且狹窄段輸尿管長(zhǎng)度小于3cm，剩余段輸尿管有足夠長(zhǎng)度，可以保證無(wú)張力吻合，可行輸尿管節(jié)段性切除加輸尿管端端吻合術(shù)。用剪刀斜行部分剪斷受累段輸尿管，將輸尿管雙J管置入，接著完整切除狹窄段輸尿管，用4-0可吸收線在輸尿管兩斷端的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)方向進(jìn)行端端吻合。術(shù)中置入輸尿管雙J管有助于辨認(rèn)輸尿管的兩個(gè)斷端，也可以在一定程度上增加組織的硬度，有利于吻合操作。狹窄段輸尿管接近輸尿管膀胱入口時(shí)需行輸尿管膀胱種植術(shù)。如狹窄段輸尿管長(zhǎng)度小于3cm，剩余段輸尿管有足夠長(zhǎng)度，可以保證無(wú)張力吻合，可行輸尿管膀胱原位種植術(shù)。如狹窄段輸尿管長(zhǎng)度為3~5cm，原位膀胱無(wú)法保證無(wú)張力吻合，需要行膀胱腰大肌固定術(shù)加輸尿管膀胱種植術(shù)；如狹窄段輸尿管長(zhǎng)度為5~7cm，需行Boari膀胱瓣吻合術(shù)。極少情況下，狹窄段輸尿管長(zhǎng)度超過(guò)7cm，需行腎臟下移以完成尿路重建。對(duì)于沒(méi)有泌尿系手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生建議請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生協(xié)助完成重建手術(shù)。輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)對(duì)于解除輸尿管梗阻，緩解疼痛，保護(hù)腎功能是有效的，但仍需對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以觀察有無(wú)疾病復(fù)發(fā)。另外，需要指出的是，輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)的技術(shù)要求高，即便是非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施，都有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。婦科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生、胃腸外科醫(yī)生需要密切合作，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，也可以保證在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，能夠得到及時(shí)、有效的處理。輸尿管內(nèi)異癥起病隱匿，臨床癥狀不典型，常合并無(wú)癥狀的腎功能丟失，早期診斷、及時(shí)處理非常重要。手術(shù)是主要的治療手段，腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，但要注意手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，積極預(yù)防和及時(shí)處理。需要根據(jù)輸尿管內(nèi)異癥的類(lèi)型、病灶大小、部位決定相應(yīng)的手術(shù)方式。今后仍需更多的臨床研究比較不同手術(shù)方式的安全性和有效性，為輸尿管內(nèi)異癥的個(gè)體化治療提供決策依據(jù)。（參考文獻(xiàn)略）
|
