5.1    子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的手術(shù)治療    子宮內(nèi)膜異位癥患者約40%合并不孕。但是，到目前為止，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的機(jī)制并不是很明確。毫無(wú)疑問(wèn)，子宮內(nèi)膜異位癥病灶的存在及其引起的免疫病理改變、盆腔結(jié)構(gòu)改變、輸卵管功能受損、卵巢功能異常均參與了不孕癥的發(fā)生。手術(shù)切除病灶在不同類(lèi)型的子宮內(nèi)膜異位癥中可起到不同的作用。有些患者手術(shù)可促進(jìn)生育。有些患者則因?yàn)槭中g(shù)而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者，手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，需要慎重考慮。

5.1.1    腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥    腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥是早期和輕型子宮內(nèi)膜異位癥，它以不孕癥為主要臨床表現(xiàn)，不會(huì)有疼痛癥狀，也不會(huì)有痛性結(jié)節(jié)的形成。多數(shù)患者因不孕行腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。已有充分證據(jù)表明用不同方法去除這些病灶可增加術(shù)后妊娠機(jī)會(huì)和累計(jì)妊娠率。因此，應(yīng)該在腹腔鏡診斷的同時(shí)直接去除病灶。常用的方法有單、雙極電凝凝固，激光氣化或冷刀切除等手術(shù)方法。如果病灶位于輸尿管表面，注意勿損傷輸尿管。

5.1.2    卵巢巧克力囊腫合并不孕    盡管囊腫剔除是治療卵巢巧克力囊腫的主要方法，但這種手術(shù)可導(dǎo)致輸卵管卵巢粘連，卵巢儲(chǔ)備功能下降而影響自然妊娠和輔助生殖技術(shù)的成功率，使得手術(shù)不可輕易進(jìn)行。近年來(lái)研究已經(jīng)表明，卵巢巧克力囊腫的存在不影響IVF成功率，剔除囊腫也不會(huì)增加其成功率。因此，對(duì)于合并不孕的巧克力囊腫患者，及時(shí)讓患者妊娠是我們應(yīng)考慮的首要問(wèn)題。應(yīng)根據(jù)患者年齡、是否有不孕病史、妊娠時(shí)機(jī)、癥狀嚴(yán)重程度、卵巢儲(chǔ)備功能、囊腫大小、是否復(fù)發(fā)囊腫、卵巢手術(shù)史、有無(wú)惡變征象等全面考慮，決定是否手術(shù)。對(duì)于囊腫不大，沒(méi)有不孕病史又適合妊娠的患者，應(yīng)建議患者積極嘗試自然妊娠。對(duì)于直徑＜4cm的卵巢巧克力囊腫合并不孕患者，應(yīng)該建議患者首選IVF治療。對(duì)于年齡大、卵巢儲(chǔ)備功能本身已明顯下降、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫、復(fù)發(fā)巧克力囊腫患者更應(yīng)該直接接受IVF治療。手術(shù)治療適用于以下幾種情況：（1）卵巢儲(chǔ)備功能好、單側(cè)囊腫、囊腫巨大影響穿刺取卵、囊腫懷疑惡變、不愿意通過(guò)IVF治療獲得妊娠的患者。（2）在IVF治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)囊腫存在影響卵子和胚胎質(zhì)量，反復(fù)移植失敗者。（3）巧克力囊腫合并深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥，疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或器官功能，患者以改善生活質(zhì)量為訴求而需要手術(shù)者。Abesadze等介紹一種子宮直腸窩腹膜切除術(shù)，在切除卵巢巧克力囊腫、子宮切除、腸道病灶切除、膀胱病灶切除、神經(jīng)根松解術(shù)、輸尿管松解術(shù)的同時(shí)徹底切除后盆腔腹膜，術(shù)后取得了良好的治療效果。術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，54例患者中，36例（67%）完全無(wú)癥狀。18例患者疼痛癥狀明顯緩解，表現(xiàn)為VAS評(píng)分顯著下降。需要生育的28例患者，術(shù)后13例妊娠，妊娠率46%，其中7例自然妊娠，6例借助輔助生殖技術(shù)獲得妊娠。這一研究充分證實(shí)巧克力囊腫合并不孕患者，手術(shù)時(shí)剔除囊腫及徹底切除盆腔深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶可以緩解疼痛，降低復(fù)發(fā)，促進(jìn)生育。

5.1.3    深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕手術(shù)治療    深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關(guān)系并沒(méi)有徹底證實(shí)，同時(shí)在治療上也存在許多未知答案。Roman等研究了希望生育的腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)病灶切除后的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示：55例患者中25例接受保守性病灶切除，30例接受病灶徹底切除。其中36例希望生育的患者中29例獲得妊娠（17例自然妊娠，12例借助輔助生殖技術(shù)獲得妊娠），作者認(rèn)為對(duì)于有腸道受累的深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥又有生育意愿的患者，首選手術(shù)切除病灶是可以考慮的。術(shù)后建議患者采用恰當(dāng)?shù)氖茉蟹绞接兄诩皶r(shí)獲得妊娠。Ballester等研究了接受徹底切除病灶的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的ICSI-IVF后生育結(jié)局，結(jié)果認(rèn)為腸道子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后采用ICSI-IVF對(duì)于DIE合并不孕的患者有良好的治療效果，而且對(duì)術(shù)前助孕失敗的患者也有效。盡管觀察性研究顯示手術(shù)切除DIE病灶有助于提高術(shù)后自然妊娠率和輔助生育治療成功率，但是由于缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，使得我們并不明確在IVF治療前切除各種DIE病灶對(duì)不孕癥的治療是否有利，而且手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥往往會(huì)比較嚴(yán)重，因此不推薦切除DIE病灶作為治療不孕癥的常規(guī)手段。不孕癥患者只有在合并嚴(yán)重痛經(jīng)影響患者生活質(zhì)量，或者輸尿管梗阻積水等原因存在時(shí)，才選擇手術(shù)切除DIE病灶。徹底切除病灶可以完全緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，也對(duì)以后的不孕癥治療有益。無(wú)明顯疼痛癥狀的DIE合并不孕患者，手術(shù)并不是首選。

5.2    子宮內(nèi)膜異位癥不合并不孕患者的手術(shù)治療    不合并不孕的子宮內(nèi)膜異位癥患者，腹膜表面子宮內(nèi)膜異位癥在這類(lèi)患者很少被診斷。患者往往因?yàn)榍煽肆δ夷[或深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥的存在而尋求治療。

5.2.1    無(wú)生育要求的卵巢巧克力囊腫    對(duì)于無(wú)生育要求的巧克力囊腫患者，囊腫剔除既往是首選的治療方法。然而，由于它容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者反復(fù)手術(shù)的特性，使得人們考慮是否在診斷囊腫時(shí)需要馬上手術(shù)。近年來(lái)研究證明，嚴(yán)密觀察對(duì)于直徑＜4cm、觀察期無(wú)明顯變化、無(wú)癥狀的巧克力囊腫患者，特別是未婚未育的青少年患者更加有益。對(duì)于這類(lèi)患者，無(wú)論是初治還是復(fù)發(fā)，藥物治療（口服避孕藥和地諾孕素）是首選治療方案，它可以抑制囊腫生長(zhǎng)，保護(hù)卵巢功能，減少反復(fù)手術(shù)次數(shù)。

5.2.2    不合并不孕的深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥    深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥病灶通?？梢允嵌嗖课淮嬖冢≡羁梢詢H僅累及宮骶韌帶、主韌帶、陰道壁等宮頸周?chē)M織，也可以累腸管、輸尿管和膀胱壁等多個(gè)盆腔器官，也常常與卵巢巧克力囊腫并存，引起嚴(yán)重癥狀和體征，甚至影響相應(yīng)器官的功能，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥病灶可以僅僅累及消化道或泌尿道，也可以2個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累。手術(shù)徹底切除病灶是治療疼痛癥狀嚴(yán)重的深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥的主要方式。只有盡可能切除所有的異位病灶，才能夠達(dá)到良好的手術(shù)效果，減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。由于這些病灶可累及多個(gè)部位和器官，導(dǎo)致盆腔解剖的嚴(yán)重變異，使得手術(shù)復(fù)雜且困難，要切除病灶就需要多個(gè)學(xué)科參與。因此，必須建立起以婦科為主導(dǎo)、多學(xué)科合作的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，術(shù)前充分討論，設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，只有這樣才能夠達(dá)到一次手術(shù)切除全部病灶的目的，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，取得良好的手術(shù)治療效果。