邊緣病理學(xué)的治療的策略

Otto Kernberg 

這個(gè)世界是一個(gè)窺視鏡，并且將人的面孔反射給每個(gè)人。

皺著眉頭，它會(huì)反過來(lái)看著你；

對(duì)它笑而且它也笑，那么它是快樂、友善的伙伴；

因此，讓所有年輕人做他們的選擇吧。

— WM Thackeray， 《 名利場(chǎng)》

治療的對(duì)比模型

對(duì)于邊緣性人格組織（BPO）的特殊困難，有很多治療方法?？梢杂贸ＷR(shí)來(lái)對(duì)這些患者說：“你正在扭曲這一情勢(shì)。從邏輯上講，這就是正在發(fā)生的事情，而你卻錯(cuò)過它了。如果你考慮一下，你將意識(shí)到它與你首先想到的有所不同。此外，你再度行動(dòng)仍然對(duì)你沒有幫助；相反，對(duì)你而言這具有破壞性。我們將教你如何做出不同反應(yīng)。如果你能夠控制自己并做出不同的反應(yīng)，那么你將擁有更具有創(chuàng)造性、更愉快的生活?！?nbsp;這就是認(rèn)知行為治療師和支持性心理治療師的工作。但是，由于內(nèi)力太強(qiáng)大，許多患者對(duì)這些常識(shí)性干預(yù)措施沒有反應(yīng)。人們普遍認(rèn)為，治療邊緣患者的核心要素是增強(qiáng)情緒的調(diào)節(jié)。當(dāng)一個(gè)人試圖改變他或她的情緒反應(yīng)時(shí)，就會(huì)發(fā)生情緒調(diào)節(jié)（Campos and Sternberg 1981; ?Gross 1998）。?目前已經(jīng)描述出了五種情緒調(diào)節(jié)策略（Ochsner and Gross  2004）。?

一個(gè)人可以通過選擇是否將自己置于特定的環(huán)境中來(lái)  控制評(píng)估的過程（即，他或她如何感知一種情況），然后再實(shí)現(xiàn)情感。在這種策略中，個(gè)人可以避免某些引起情緒激動(dòng)的情況。在另一種策略中，個(gè)人可以改變情勢(shì)  （情境的修改）來(lái)修正其影響。第三種策略是  注意力的部署，  是將注意力從某些環(huán)境線索移情到其他環(huán)境線索以調(diào)節(jié)情緒。第四個(gè)策略涉及  認(rèn)知變化。 也就是說，一旦某個(gè)線索進(jìn)入評(píng)估過程，個(gè)人便會(huì)修改其含義。響應(yīng)調(diào)整的第五個(gè)過程僅影響重新檢查的輸出。

控制過程可以用來(lái)去抑制或增強(qiáng)一個(gè)人的情緒狀態(tài)的行為表象。該策略稱為  響應(yīng)調(diào)試。

有大量的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，情緒的認(rèn)知控制涉及大腦的前額葉皮層與皮質(zhì)下和皮層后區(qū)域之間的相互作用（Silbersweig，未出版的手稿，2005）。我們認(rèn)為，各種針對(duì)邊緣患者的方法可實(shí)現(xiàn)一種或多種涉及情緒調(diào)節(jié)的策略（表2-1）。

移情焦點(diǎn)的心理治療（TFP）利用了一系列策略，尤其側(cè)重于注意的部署和認(rèn)知變化。通過深入檢查患者在與治療師的當(dāng)下互動(dòng)中利用的復(fù)雜認(rèn)知和情感過程，TFP的作用是引起人們的注意，并改變和擴(kuò)大患者對(duì)他者的認(rèn)知觀念，包括治療師在內(nèi)。

認(rèn)知-行為治療方法  認(rèn)知的方法

貝克一直是認(rèn)知和行為方法治療癥狀性疾病患者的主要支持者

 （軸I障礙）和最近出現(xiàn)的人格障礙患者（Beck等， 2004）。?關(guān)于人格障礙患者適應(yīng)和生存的不良適應(yīng)策略，這種方法的重點(diǎn)是對(duì)個(gè)人的選擇性信息處理，這是對(duì)環(huán)境做出任何反應(yīng)的先決條件?；加腥烁裾系K的個(gè)體被視為具有適應(yīng)不良的信念，這種信念嵌入了稱為模式的結(jié)構(gòu)中，  該結(jié)構(gòu)  選擇并合成傳入的刺激。圖式是個(gè)人的認(rèn)知，情感和情感過程所依賴的基本結(jié)構(gòu)。圖式概念的理論根源可以在?Bartlett（1958）?和 伯爵（1926，1952）?和喬治· 凱利（1955）的個(gè)人著述。在貝克看來(lái)，認(rèn)知療法和精神分析取向在關(guān)注人格障礙個(gè)體的核心問題上是相似的，但是在核心問題的概念化上卻有所不同。精神分析取向認(rèn)為患者的結(jié)構(gòu)處于意識(shí)之外，而認(rèn)知取向則假定該結(jié)構(gòu)在患者的意識(shí)中。此外，在認(rèn)知觀點(diǎn)中，歸因偏差而非動(dòng)機(jī)偏差是錯(cuò)誤模式的核心（ Beck等，2004，第4頁(yè)）。?換句話說，問題與情景的個(gè)別屬性的特征有關(guān)，而不是與影響情景中動(dòng)機(jī)行為的性質(zhì)有關(guān)。人格特質(zhì)是這些基本結(jié)構(gòu)的明顯體現(xiàn)。通過這種概念化，可以確定各種人格障礙的基本信念，方案和策略。患有邊緣性人格障礙的患者將自己概念化為脆弱，被剝奪，無(wú)能為力，有缺陷，不討人喜歡和不好，并將其他人視為理想化（強(qiáng)大，完美）或貶值（拒絕，控制，放棄）。自我和他人的概念化與諸如“我需要某人依靠”，但“如果我依靠某人我會(huì)受到虐待”和“我應(yīng)受到懲罰”之類的核心信念有關(guān)。

在認(rèn)知療法的治療過程中，會(huì)使用功能障礙的認(rèn)知和信念的自我報(bào)告這樣的調(diào)查表。認(rèn)知治療師從問卷調(diào)查表和有關(guān)日常與他人互動(dòng)的敘事報(bào)告中認(rèn)同患者的自我概念和圖式。治療師與患者的關(guān)系是由協(xié)作指導(dǎo)性發(fā)現(xiàn)（例如，弄清經(jīng)驗(yàn)的含義），通過向患者提供對(duì)患者的信念系統(tǒng)的非判斷性描述甚至是對(duì)移情反應(yīng)的探索來(lái)對(duì)抗模式而領(lǐng)導(dǎo)的?；颊吲c治療師之間的關(guān)系被描述為距離與親密關(guān)系之間的平衡。治療的目標(biāo)是通過檢查和質(zhì)疑患者互動(dòng)產(chǎn)生的錯(cuò)誤模式來(lái)改變癥狀。

在這種基本認(rèn)知方法的一個(gè)變體中，  Young（1999; Young et al。2003  ）將邊緣病理學(xué)概念化為涉及退行成兒童時(shí)期經(jīng)歷的強(qiáng)烈情緒狀態(tài)，并且這些退行模式模式可能相對(duì)獨(dú)立于其他較不退行模式模式。因此，邊緣患者可能會(huì)突然從一種模式翻轉(zhuǎn)到另一種模式。Young描述了這些模式的離散類型的數(shù)目（準(zhǔn)確地說是16個(gè)），這些模式被人格障礙患者使用。

辯證行為療法

萊恩（1993）?認(rèn)知和行為技術(shù)相結(jié)合的治療方法稱為辯證行為治療（DBT），目前這種治療對(duì)于反復(fù)自殺或副自殺的邊緣性患者亞組引起了廣泛關(guān)注。該模型在交際個(gè)體中提出了情緒調(diào)節(jié)的生物學(xué)問題。情緒的反應(yīng)性問題未被個(gè)人的看護(hù)者所認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致個(gè)體的情緒反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)效的循環(huán)，這導(dǎo)致那些反應(yīng)變得更加強(qiáng)烈，并且在其他人看來(lái)是不合適的。這個(gè)周期使個(gè)人缺乏應(yīng)付正常壓力和生活挑戰(zhàn)的技能。因此，該個(gè)人可以使用他或她發(fā)現(xiàn)的任何應(yīng)對(duì)策略，這個(gè)周期使個(gè)人缺乏應(yīng)付正常壓力和生活挑戰(zhàn)的技能。因此，盡管其他人不認(rèn)為這些應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈情感（如自殘）的方法，其他人并不認(rèn)為這是應(yīng)對(duì)機(jī)制，但他只能使用他或她發(fā)現(xiàn)的任何應(yīng)對(duì)策略。

像TFP一樣，認(rèn)知行為模型強(qiáng)調(diào)了清晰而強(qiáng)大的治療框架的重要性。DBT治療師會(huì)根據(jù)患者來(lái)自哪里來(lái)繼續(xù)驗(yàn)證患者的經(jīng)歷和反應(yīng)，然后嘗試幫助患者發(fā)展一套更具適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)技能。DBT治療師與患者之間的關(guān)系由治療師的辯證態(tài)度所指導(dǎo)，他一方面接受患者的情緒困擾，而無(wú)需嘗試改變它，另一方面檢驗(yàn)痛苦的前因并幫助他們病人會(huì)獲得情緒容忍和調(diào)節(jié)的技能。

心理治療的精神動(dòng)力的方法

當(dāng)前提出對(duì)邊緣患者進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)治療的大多數(shù)作者已經(jīng)超越了  Zetzel（1971）的?觀點(diǎn)，即治療應(yīng)基本上應(yīng)是支持性的，而不期望這些患者能夠?qū)崿F(xiàn)自主性。根據(jù)Waldinger（1987）的總結(jié)  ，邊緣患者心理動(dòng)力學(xué)治療的主要支持者同意以下原則：1）強(qiáng)調(diào)治療框架的穩(wěn)定性；2）與神經(jīng)癥患者的治療相比，治療師在會(huì)談期間的參與水平有所提高（這是由于邊緣患者在現(xiàn)實(shí)測(cè)試，投射機(jī)制和扭曲方面的問題所致）；3）負(fù)移情中表象出的對(duì)患者敵意的容忍度；4）強(qiáng)調(diào)通過澄清和對(duì)抗來(lái)阻止自我毀滅的行為，以使他們具有自我張力和不高興感；5）使用解釋來(lái)幫助患者在他或她的行為和感受之間建立橋梁；6）通過限制危害患者，他人或治療的行為來(lái)限制行為舉止；7）將早期治療工作和解釋的重點(diǎn)放在現(xiàn)在和此處，而不是遺傳性材料上；8）仔細(xì)監(jiān)控反向移情的感受。

邊緣患者進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)治療的各種流派對(duì)邊緣病理的病因?qū)W有一些不同的理解，并且他們對(duì)技術(shù)的某些方面及其時(shí)機(jī)給予了不同的重視。 Masterson和Rinsley（1975）?以及?Buie和Adler（1982 1983）?認(rèn)為患者的不穩(wěn)定性和憤怒主要是對(duì)明顯內(nèi)在有缺陷的母親的真實(shí)經(jīng)歷做出了反應(yīng)。

Buie和Adler對(duì)治療中的抱持環(huán)境的看法與我們有著最明顯的不同。病理是由于發(fā)育缺陷（缺乏保持力和舒緩的注射體）引起的，在這種假設(shè)下， 他們就建議治療師應(yīng)執(zhí)行患者無(wú)法獨(dú)自執(zhí)行的抱持和舒緩功能。作為治療對(duì)象的治療師的作用已超出治療療程的范圍，進(jìn)入了現(xiàn)實(shí)生活中的狀況，例如在療程之間與患者進(jìn)行電話通話或在治療中斷期間向患者發(fā)送明信片等行動(dòng)中就體現(xiàn)了這一點(diǎn)。在Buie和Adler看來(lái)，這些舉措-患者對(duì)治療師的這種體驗(yàn)-比治療師的解釋要更為重要。目的是讓患者獲得治療師穩(wěn)定的喚起性記憶，使其成為容器，患者可以從中形成足夠的抱持?；颊邞嵟挠绊懯构ぷ髯兊脧?fù)雜，治療師必須能夠容忍和配合，這是幫助患者體驗(yàn)可能包含他或她全部?jī)?nèi)部經(jīng)歷的關(guān)系的過程的一部分。這一模型的弱點(diǎn)在于，這會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的負(fù)移情的干擾，因而，我們認(rèn)為與Buie和Adler所建議的相比，在治療早期就需要更加強(qiáng)調(diào)移情性的詮釋。 

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