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再談中醫(yī)不傳之秘來(lái)自岐伯有道00:0016:38

粵.再談中醫(yī)不傳之秘來(lái)自岐伯有道00:0014:13

導(dǎo)讀辨證論治，是中醫(yī)的靈魂，本文作者聞聽(tīng)熊繼柏教授《中醫(yī)治療要辨證論治》講座有感，寫下此文，固本正源，再談中醫(yī)不傳之秘，苦心孤詣，用心良苦，希冀同參。

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，特聘全國(guó)名老中醫(yī)熊繼柏教授為學(xué)術(shù)顧問(wèn)，這是個(gè)振奮人心的消息。今日，在一附院多功能會(huì)議廳，舉行了熊繼柏教授的受聘儀式暨專題學(xué)術(shù)講座，熊老主講了《中醫(yī)治療要辨證論治》，這對(duì)我之前寫的《中醫(yī)不傳之秘》，正好是一次證實(shí)和補(bǔ)充。

所以，這里再談中醫(yī)不傳之秘，實(shí)際就是想借熊老的話簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)辨證論治。

再談中醫(yī)不傳之秘-辨證論治

中醫(yī)治病，最大的特點(diǎn)就是辨證論治，這同時(shí)也是中醫(yī)和西醫(yī)最根本的區(qū)別。

西醫(yī)看病很簡(jiǎn)單，一個(gè)病人進(jìn)來(lái)，首先詢問(wèn)病史，主訴是什么，有什么伴隨癥狀，有什么既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史，問(wèn)完，簡(jiǎn)單做下體格檢查，醫(yī)生大概心里有個(gè)底了，然后就叫病人做化驗(yàn)、B超、X線、CT、MRI，甚至血管造影、放射核素等，當(dāng)然，這些也不是全做，有必要的讓病人做。檢查結(jié)果出來(lái)了，好，明確診斷，完了開(kāi)點(diǎn)藥。

西醫(yī)做事，不管是臨床也好，研究也好，講究凡事要有個(gè)依據(jù)。所以他們開(kāi)藥，一般都有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，什么診療規(guī)范啊，臨床指南啊（不排除一些醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)效益亂開(kāi)藥的可能）。一旦用了治療患者病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，那西醫(yī)就沒(méi)有辦法了。

中醫(yī)治病不一樣，為什么很多人說(shuō)中醫(yī)不科學(xué)，中醫(yī)治病療效不準(zhǔn)確？因?yàn)橹嗅t(yī)沒(méi)有一個(gè)定性規(guī)范在那里。我們有很多不理解中醫(yī)的人，包括很多知名的專家教授，都在說(shuō)中醫(yī)需要一套診療規(guī)范，現(xiàn)在很多中醫(yī)院校，包括中醫(yī)的權(quán)威研究機(jī)構(gòu)，也都在搞研究，想要制定出一套中醫(yī)診療規(guī)范出來(lái)。

前不久在湖南還召開(kāi)了一個(gè)世界性的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議，說(shuō)要把中醫(yī)規(guī)范化。其實(shí)，大家動(dòng)腦子想想就知道了，中醫(yī)幾千年的經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)了無(wú)數(shù)的流派，無(wú)數(shù)的學(xué)說(shuō)，卻從來(lái)沒(méi)有制定過(guò)一個(gè)規(guī)范或者說(shuō)是標(biāo)準(zhǔn)，為什么？因?yàn)橹嗅t(yī)根本不可能有所謂的規(guī)范化或者是標(biāo)準(zhǔn)化治療。其根本原因就是中醫(yī)基本特點(diǎn)——整體觀念和辨證論治。

辨證論治，歸根結(jié)底是個(gè)主觀的過(guò)程。醫(yī)師在給病人看病的過(guò)程中，通過(guò)望聞問(wèn)切這四個(gè)手段采集病史，這四個(gè)手段無(wú)疑都是主觀的，不同的醫(yī)生對(duì)于同一種事物有不同的看法。

古人云：

“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧”

這四句話說(shuō)明了中醫(yī)在診療的過(guò)程中，靠著四診手段的高明程度，可以知道一位醫(yī)生的水平。

辨證論治--中西醫(yī)治病的不同

這里我舉個(gè)熊老治病的例子，說(shuō)明中西醫(yī)治病的不同。

某男，35歲，病發(fā)高熱，曾在有“北協(xié)和，南湘雅”的湘雅醫(yī)院治療月余，高燒不退，可以考慮到的相關(guān)檢查一個(gè)不漏全做過(guò)了，就是查不出原因，治療無(wú)非就是抗感染、退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，高燒就是不退。其父親乃是湘雅醫(yī)院教授，心知病情嚴(yán)重性，心急如焚，但又無(wú)能為力。經(jīng)熟人介紹遂找熊老診治。

熊老只是問(wèn)了幾句：“發(fā)燒有沒(méi)有規(guī)律性，上午燒些、下午燒些、還是晚上燒些？”

答曰“下午燒些”。

“還有什么不舒服？”

“肚子脹痛”

“大便如何？”

“稀，每天3，4次”

一看舌象，舌紅苔黃膩；把脈，沉而滑數(shù)。病看完了，熊老隨手起筆寫下一處方7付，囑咐一番，起身送客。病人父親一向不信中醫(yī)，看熊老三言兩語(yǔ)便看完了病，很是懷疑，乃在背后對(duì)熟人說(shuō)“熊某看病未免草率?！钡烙?jì)是抱著試一試的想法，堅(jiān)持服藥7付，病情痊愈，后來(lái)該教授對(duì)熊老感激之至，竟在熊老診室外面對(duì)熊老服服帖帖的鞠躬感謝。

我們且不說(shuō)西醫(yī)如何對(duì)這個(gè)病情無(wú)效，倒是中醫(yī)，為什么熊老三言兩語(yǔ)便解決了這個(gè)所謂的疑難雜癥？我在聽(tīng)講座的當(dāng)場(chǎng)就想到了熊老的治療方法。

這個(gè)病，在中醫(yī)有兩點(diǎn)值得注意。

一是發(fā)熱的規(guī)律性

下午發(fā)熱厲害些。這不是中醫(yī)所說(shuō)的“午后發(fā)熱”嗎？這個(gè)懂中醫(yī)的很好理解，一般的病機(jī)是濕熱內(nèi)阻。

二是辨別濕熱內(nèi)阻的證型

看看腹脹痛，大便稀，而且一天要拉3，4次，再結(jié)合舌脈，不是典型的濕熱內(nèi)阻嗎？?jī)?nèi)阻在哪里？在腸腑。

濕熱內(nèi)阻于腸，古人很早就知道了，所以葉天士說(shuō)，要“蕩而滌之”。這個(gè)和《傷寒論》里面的陽(yáng)明腑實(shí)證又有不同，陽(yáng)明腑實(shí)我們可以用三承氣湯，但是這里我們不能用，因?yàn)樗蟊闶窍〉模詽駷橹?。所以熊老用了另外一個(gè)方——枳實(shí)導(dǎo)滯丸。7付藥下去，病好了。這就是西醫(yī)和中醫(yī)治療的不同。

那么，我們應(yīng)該怎么樣辨證論治呢？有幾點(diǎn)要注意。

首先，要有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

“臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功”，我們想要在臨床上信手拈來(lái)的開(kāi)處方，首先要先背方。熊老對(duì)其學(xué)生的第一個(gè)要求便是要先背熟500首方；其次是背熟經(jīng)典。其實(shí)對(duì)于一名中醫(yī)師來(lái)說(shuō)，這些都是最基本的要求了。

這里又講到了一個(gè)問(wèn)題，那就是臨床處方。我們中醫(yī)看病，習(xí)慣說(shuō)我給你開(kāi)個(gè)方子試試，沒(méi)有人會(huì)說(shuō)給你開(kāi)個(gè)藥試試的，如果有，那他肯定不是地道的中醫(yī)。正如我在前面講過(guò)，現(xiàn)在的臨床醫(yī)師開(kāi)處方，那不叫開(kāi)方，叫開(kāi)藥?；颊哂惺裁窗Y狀，就給他用什么藥，這點(diǎn)熊老特意點(diǎn)出了。

我們背方劑，不是簡(jiǎn)單的背背方歌，而是要連同方劑的功效、主治、方藥組成及其在方中的意義都要理解要熟悉。正像前輩說(shuō)的“用藥如用兵”，熊老更提出了“用方如用人”的說(shuō)法。臨床用方，首先要對(duì)該方有非常的熟悉，才能得心應(yīng)手、方到病除。

其次，要有敏捷的思維模式。

這里當(dāng)然也包括了要懂得如何運(yùn)用中醫(yī)思維模式。正如我在前面所講的，現(xiàn)在的醫(yī)生看病，喜歡用西醫(yī)的思維去指導(dǎo)中醫(yī)。這里引用熊老的另外一個(gè)病例。

還是在湘雅醫(yī)院的一位教授，主訴是出黑汗。在湘雅診斷為內(nèi)分泌失調(diào)，治療了很久，沒(méi)有任何效果。于是找到熊老給他看病。熊老首先看舌脈。舌紅苔薄少，脈細(xì)而數(shù)。然后問(wèn)了一句：

“白天出汗還是晚上出汗？”

“白天出，晚上不出?！?/span>

然后問(wèn)，“手足心覺(jué)得熱嗎？”

“熱?！币幻肿阈氖呛軣岬?。

這就很明顯了，陰虛自汗嘛。中醫(yī)內(nèi)科書里面，沒(méi)有陰虛自汗一說(shuō)，但是臨床上有，這就需要臨床思維的活躍。然后一想，黑汗，這個(gè)是特殊的。為什么是黑色的？因?yàn)椴∥辉谀I嘛?！埃I）在色為黑”。這就很明了了，腎陰虛導(dǎo)致的黑汗。處方知柏地黃湯，加了止汗的龍骨、牡蠣，既可滋陰，又可潛陽(yáng)。

患者服藥一月以后，汗止，嫌中藥太苦（黃柏是很苦的），便沒(méi)再服藥。在這期間，患者找了湘雅的幾位專家，特意研究了熊老的處方，發(fā)現(xiàn)起止汗作用的只有兩味藥：牡蠣和龍骨。當(dāng)然，這是用了西醫(yī)的研究方法。后來(lái)患者病又患了，于是便找了那幾位教授，說(shuō)你們研究出了成果那就給我開(kāi)個(gè)藥吃吧。于是他們便開(kāi)了龍骨40g，牡蠣40g，加了黃芪60g。說(shuō)是此三味藥均有止汗作用，就這樣吃就行。結(jié)果可想而知，無(wú)效，患者便又找了熊老，證和前面一樣，所以原方繼服。一月后，痊愈，后來(lái)病情也沒(méi)有再發(fā)了。

這個(gè)病案其實(shí)告訴我們一個(gè)事實(shí)，就是中醫(yī)光靠實(shí)驗(yàn)是研究不出什么結(jié)果的。因?yàn)橹嗅t(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)需要不斷的積累，不斷的臨證，不斷的應(yīng)用，而不是實(shí)驗(yàn)室里面通過(guò)幾個(gè)動(dòng)物就可以解決的。同時(shí)，用西醫(yī)的思維去思考中醫(yī)，那也是一個(gè)很大的錯(cuò)誤，這也是現(xiàn)代中醫(yī)的一大通病，需要我們?nèi)ヅΦ募m正。

辨證論治的關(guān)鍵在于哪里呢？

用熊老的話“關(guān)鍵在于病邪性質(zhì)和病變部位”。這句話很重要，也很值得我們學(xué)習(xí)。中醫(yī)辨證的方法有很多，總的有八綱辨證，其次有經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血津液辨證……總結(jié)出來(lái)，就是“病邪性質(zhì)和病變部位?！睘槭裁催@么說(shuō)？還是舉個(gè)實(shí)例。

熊老曾經(jīng)治療一個(gè)脫發(fā)的患者。是個(gè)30多歲的男性患者，很有錢，是個(gè)銀行行長(zhǎng)。為什么我要強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，因?yàn)楝F(xiàn)代的人啊，有錢，有地位，就難免有應(yīng)酬，喝酒啊，大魚大肉啊，山珍海味啊，什么都來(lái)，這違背了自然法則，也就是中醫(yī)的養(yǎng)生之道。

所以這個(gè)行長(zhǎng)，他很年輕，但是來(lái)找熊老看病的時(shí)候，是由兩個(gè)人扶著去的。當(dāng)時(shí)那看上去像是個(gè)70歲病入膏肓的老人。熊老問(wèn)他什么病，患者當(dāng)時(shí)取下他的帽子（當(dāng)時(shí)大熱天的，患者戴著個(gè)帽子），指著光頭說(shuō)：

“我就是脫發(fā)，有一年多了，找了很多醫(yī)院看，就是看不好，請(qǐng)您給我看看?！?/span>

“那你還有什么不舒服？”

“還有就是拉肚子，少則一天5次，多則一天10把次。這個(gè)病我也看了很多，中醫(yī)西醫(yī)都看過(guò)，就是沒(méi)有效，有十幾年了，所以我也習(xí)慣了，您還是給我看脫發(fā)吧，拉肚子不管他。”

熊老就說(shuō)了：“這治頭發(fā)，就好比給花盆澆水，如果花盆里面積不住水了，營(yíng)養(yǎng)成分都留不住，你說(shuō)，這花它能長(zhǎng)嗎？所以你這個(gè)病，得先把拉肚子治好，才能給你治脫發(fā)?！?/span>

于是便先治腹瀉。這個(gè)腹瀉也很奇怪，患者說(shuō)拉的大便是吃什么拉什么，不成形。這個(gè)一看就知道，是脾胃虛寒引起的。前面的醫(yī)生經(jīng)過(guò)了那么多的治療，不用看病歷也知道，無(wú)非是溫中散寒止瀉的一些藥。

其實(shí)這個(gè)內(nèi)經(jīng)里面把它叫做“飧泄”，“清氣在下，則生飧泄”嘛。這是清陽(yáng)不升啊，所以熊老用了李東垣的升陽(yáng)益胃湯，加了《傷寒論》的桃花湯。有人或許會(huì)有疑問(wèn)，《傷寒論》不是說(shuō)“下利便膿血者，桃花湯主之”嗎？是治療便血啊，這里怎么可以用桃花湯呢？其實(shí)不然，桃花湯里面有三味藥，赤石脂、干姜、粳米。這里既可以溫里，又可以固澀止瀉，當(dāng)然可以用。

結(jié)果患者服了一個(gè)月藥，肚子不拉了，于是又回來(lái)，說(shuō)要解決脫發(fā)的問(wèn)題。熊老說(shuō)還不行，要給你鞏固一下，所以用了參苓白術(shù)散健脾止瀉。這個(gè)時(shí)候加了一味藥——鹿茸。為什么用它？古人說(shuō)腎“其華在發(fā)”，腎氣充盈，則毛發(fā)生長(zhǎng)黑亮光澤。所以這里用了一味鹿茸補(bǔ)腎之要藥，以資生發(fā)之源。

三個(gè)月后，熊老在坐診的時(shí)候有一位奇怪的人，進(jìn)門就問(wèn)你還認(rèn)識(shí)我嗎？結(jié)果誰(shuí)也不認(rèn)識(shí)，最后那人自己說(shuō)了，才曉得原來(lái)就是前面這位光頭的患者，此時(shí)頭發(fā)已經(jīng)長(zhǎng)的很好，人也精神了，從一個(gè)70歲的病態(tài)老人變成了30幾歲，誰(shuí)會(huì)認(rèn)識(shí)呢。

這就是中醫(yī)的神奇，一個(gè)脫發(fā)的患者，不是治脫發(fā)，而是通過(guò)治療拉肚子治好了。西醫(yī)有這個(gè)本事嗎——沒(méi)有。

所以，借用了熊老的很多話，也借用了他的病案，只是為了再一次證明我的觀點(diǎn)——中醫(yī)不傳之秘在辨證。

本文摘自中醫(yī)忍者的博客

文源:中醫(yī)思維十

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