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良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又稱耳石癥，是最常見的耳源性眩暈疾病。表現(xiàn)為頭部運動到某一特定體位時誘發(fā)短暫的眼震和眩暈。診斷主要依靠變位試驗檢查眼震情況，手法復位是目前公認的首選治療方法，療效可達90%，成為前庭疾病治療領域的一個里程碑。 【主 訴】
65歲，女性，主因“向右側(cè)翻身時出現(xiàn)短暫眩暈3天”就診。
【印象診斷】 問題：根據(jù)主訴，應考慮哪些疾??？最有可能的診斷是什么？
1、診療思維：首先考慮BPPV，其次還要考慮中樞性眩暈、體位性低血壓等和體位變化有關的內(nèi)科系統(tǒng)疾病。其中，BPPV的可能性最大。
2、追問病史：抬頭及向前彎腰時也有眩暈發(fā)作，且有跌倒病史，患者懼怕任何可能引起眩暈的動作，近兩年內(nèi)有三次類似發(fā)作，嚴重影響生活質(zhì)量。既往體健。 病史對頭暈的診斷相當重要，首先，患者是旋轉(zhuǎn)性眩暈，提示耳源性疾病的可能性較大，其次眩暈時間短暫，且與體位有關，進一步提示耳石癥診斷。此外患者在發(fā)病期間有一定的焦慮情緒，治療過程中要給予足夠重視。 【查 體】 問題：為進一步明確診斷，查體需要注意哪些方面？
臨床思維：神經(jīng)科查體和耳科查體正常；自發(fā)眼震（-），甩頭試驗（-），Dix-Hallpike試驗右耳向下時出現(xiàn)眼震，眼震方向為向上向右扭轉(zhuǎn)。眼震于變位后10秒鐘出現(xiàn)，伴有明顯的眩暈和惡心，持續(xù)約15秒后眼震和眩暈消失。患者回到坐位時出現(xiàn)反向眼震。 診斷標準 1、BPPV典型病史 臥位翻身或者起臥時反復出現(xiàn)短暫眩暈。另外，BPPV是65歲以上老年人眩暈的最常見病因，即使沒有典型病史，65歲以上的眩暈患者也需要進行變位試驗檢查。 2、體位試驗 包括Dix-Hallpike試驗以及滾轉(zhuǎn)試驗（roll test）（圖11-4、圖11-5）。 
圖11-4 Dix-Hallp ike試驗
圖11-5 水平翻轉(zhuǎn)試驗 BPPV貴陽會議診斷標準 1、后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）Dix Hallpike變位試驗出現(xiàn)如下特點眼震：①短潛伏期（一般1～5秒）；②一定持續(xù)時間（一般＜30秒）；③快相向上向地扭轉(zhuǎn)眼震；④恢復坐位時眼震方向相反；⑤反復誘發(fā)有疲勞性。 2、水平半規(guī)管BPPV（HC-BPPV）水平翻轉(zhuǎn)試驗：①潛伏期很短（一般1～3秒）；②一定持續(xù)時間（嵴頂和管石癥HC-BPPV持續(xù)時間不同）；③向地或背地水平眼震。 3、前半規(guī)管BPPV（AC-BPPV）雙側(cè)Dix-Hallpike變位試驗出現(xiàn)如下特點眼震：①短潛伏期（一般1～5秒）；②有限持續(xù)時間（一般＜30秒）；③快相向下向患側(cè)扭轉(zhuǎn)眼震。 問題：BPPV需要和哪些疾病相鑒別？
臨床思維：
1、偏頭痛性眩暈 眩暈可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天，眼震形式多樣，與受刺激半規(guī)管平面無關，通過變位試驗可鑒別。
2、中樞性位置性眩暈 變位試驗中出現(xiàn)不典型的眼震，包括：①出現(xiàn)垂直向下的眼震；②沒有潛伏期；③眼震和頭暈或者眩暈的感覺不平行；④眼震表現(xiàn)為持續(xù)性，而非陣發(fā)性；⑤反復進行誘發(fā)試驗，眼震沒有疲勞性；⑥有其他神經(jīng)科查體的異常。需進行頭顱MRI檢查。
3、前庭陣發(fā)癥 為前庭神經(jīng)根入顱區(qū)的神經(jīng)血管交叉性壓迫誘發(fā)的位置性眩暈。診斷標準：①短暫而頻繁的持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的旋轉(zhuǎn)性眩暈；②特殊頭位可致發(fā)作頻繁；③可伴聽力減退及耳鳴；④可測到聽覺或前庭功能障礙；⑤抗癲癇（卡馬西平）有效。
4、迷路病變的急性期 迷路病變的急性期各個頭位都會出現(xiàn)眩暈，但不是特定位置出現(xiàn)有規(guī)律的眼震。
5、頸性頭暈 目前關于頸性眩暈目前爭議比較大，位置眼震很少是由于頸部的扭曲引起，多見于頸椎滑脫，而頸椎滑脫罕見。
該患者可以確診為：后半規(guī)管-BPPV（右）。 BPPV發(fā)病機制及分類 發(fā)病機制目前主要有兩個理論： 1.嵴頂耳石癥理論 1969年，Schuknecht提出耳石碎屑沉積在半規(guī)管壺腹嵴終頂內(nèi)，使得壺腹嵴在某些特定位置對重力敏感。 2.管石癥理論 1979年，Hall提出半規(guī)管中飄動的耳石碎屑對半規(guī)管中內(nèi)淋巴液的流動產(chǎn)生影響，引起癥狀。 從耳石脫落的原因和最終脫落耳石的位置，有兩種分類方法： 1.病因分類 （1）特發(fā)性：60%～90%的耳石癥患者沒有明確病因，目前已知的相關因素為年齡、性別和偏頭痛。 （2）繼發(fā)性：有明確病因，包括頭部外傷、耳部手術等。 2.耳石脫落的位置 BPPV分為六種類型：PC-BPPV（管石）、PC-BPPV（嵴頂）、HCBPPV（管石）、HC-BPPV（嵴頂）、AC-BPPV（管石）、AC-BPPV（嵴頂）。
【治 療】
最初該病治療以前庭抑制藥物為主。后期，則以康復治療為主，從體位訓練到針對不同半規(guī)管的復位治療，目前都有應用，尤其1980年Epley根據(jù)管石癥理論提出的手法復位，仍是今日最有效的治療方法。半規(guī)管填塞術僅適用反復保守治療無效的患者。
該患者給予手法復位治療，3次后，Dix-Hallpike試驗陰性，但是患者仍然感到頭暈沉感，不敢起臥以及快速翻身。
臨床處理：給患者對癥止暈及抗焦慮藥物，患者癥狀明顯緩解。
不同半規(guī)管BPPV復位方法
圖11-6 人工聽骨植入
圖11-7 Semont復位：針對嵴頂BPPV
barbecue roll：針對HC-BPPV（管石），患者從仰臥位開始，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，逐漸旋轉(zhuǎn)一周360°，翻滾過程中盡量保持水平半規(guī)管垂直位。
Appianimaneuver：針對HC-BPPV（管石），患者坐于檢查床，向健側(cè)側(cè)臥，保持2分鐘，然后頭向下旋轉(zhuǎn)45度，2分鐘后，回到直立位。
Casanimaneuver：針對HC-BPPV（嵴頂），患者坐位，向患側(cè)側(cè)臥，然后頭部向下旋轉(zhuǎn)45度，2分鐘后，回到直立位。
圖11-8 Brand t-Daroff體位鍛煉：針對不典型的BPPV患者
還有幾個值得關注的問題
問題1：BPPV的自然病程如何？
回答1：BPPV是有自愈傾向的疾病，大部分患者可以自愈。研究顯示75%的患者在大概1個月（5～42天）內(nèi)自愈，但復位操作簡單，效果顯著，還是建議積極復位治療。
問題2：復位后的頭沉感的機制是什么，如何治療？
回答2：復位后患者很多眼震消失，但仍有昏沉的感覺。有兩方面的機制，一是耳石回到橢圓囊需要一定的適應時間，二是因為該病的發(fā)作導致的焦慮抑郁情緒，需要一定的藥物治療。
問題3：該病復發(fā)率如何？
回答3：該病復發(fā)比例較高，成功復位后的累積復發(fā)率大概每個月1%，患者應該被告知這種復發(fā)的可能性。管石復位治療對復發(fā)的患者依然有效。
問題4：BPPV和偏頭痛頭性頭暈有什么關系？
回答4：一般認為偏頭痛是BPPV的一個高危因素。而且很多偏頭痛的患者主訴常常是位置性頭暈，而非位置性眩暈。偏頭痛相關的位置性頭暈發(fā)病機制不明，但和管石或者嵴頂耳石關。
問題5：BPPV和梅尼埃病的關系如何？
回答5：梅尼埃病的患者可能出現(xiàn)“假性-良性位置性眩暈”，這種位置性眩暈的病因不是嵴頂耳石癥或者管石癥，而是梅尼埃病反復發(fā)作對內(nèi)耳造成的迷路退化有關。
一般梅尼埃發(fā)病先于BPPV的發(fā)病，而且梅尼埃因為反復發(fā)病損傷橢圓囊，患者容易發(fā)作反復的BPPV。但是也有理論解釋脫落的耳石還可能會阻塞半規(guī)管，引起球囊或者膜迷路的積水。
【小 結(jié)】
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是最常見的耳源性眩暈疾病，是65歲以上老年人眩暈發(fā)病的首要病因。該病的主要發(fā)病機制有管石癥理論以及嵴頂耳石癥理論。典型的病史包括體位改變時出現(xiàn)短暫的有規(guī)律的眼震，診斷的金標準為Dix-Hallpike以及翻滾變位試驗，根據(jù)體位試驗中出現(xiàn)的眼震類型進行定位和定側(cè)診斷。復位治療是目前公認的首選治療方案。
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