• 經(jīng)仔細(xì)選擇的肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，行全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)(TEA)可以獲得優(yōu)良的結(jié)果。

• 老年患者通常骨質(zhì)較差或合并骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)出現(xiàn)固定不牢固及機(jī)械性失效。此外，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折和關(guān)節(jié)軟骨碎片可能妨礙解剖復(fù)位。因此，全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的理想適應(yīng)證是那些合并肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的老年患者。

• 肱骨遠(yuǎn)端骨折患者如伴有潛在的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或之前存在有關(guān)節(jié)疾病，最好一期行全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。

• 在決定行一期全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)還是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)，幾個(gè)因素起著重要的作用，它們包括：

• 關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎程度和軟骨碎片情況

• 患者的生理年齡及功能要求

• 原有的關(guān)節(jié)疾病或潛在的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

• 骨質(zhì)情況和骨質(zhì)疏松程度

• 手術(shù)醫(yī)生對(duì)全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度

• 以下情況需注意：

• 年輕患者對(duì)功能要求較高

• 分級(jí)較高的開(kāi)放性骨折(GustilioⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí))

• 較少的軟組織覆蓋或皮膚缺損

• 出現(xiàn)感染跡象

• 對(duì)全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)不熟練

• 通常過(guò)于關(guān)注明顯的損傷，肩部及腕部也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行檢查。

• 應(yīng)當(dāng)全面查看皮膚，以免遺漏開(kāi)放性傷口。

• 淤血及畸形通常較為明顯。

• 仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)損傷的評(píng)估，包括尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的評(píng)估是極為重要的。

• 可以觸診遠(yuǎn)端肢體的脈搏及評(píng)估毛細(xì)血管征來(lái)判斷上肢的血管損傷情況。

• 前臂骨筋膜室壓力情況也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估。

• 通常選擇普通X線片進(jìn)行最初的影像學(xué)檢查。

• 標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查對(duì)于大多數(shù)病例已足夠。

▲ 一68歲肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者的術(shù)前Ⅹ線片，正位X線片(圖A)和側(cè)位Ⅹ線片(圖B)

• 判斷骨折移位程度、成角情況、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎程度及骨質(zhì)情況是非常重要的。

• 額外的應(yīng)力位X線片或CT檢查在進(jìn)行病例選擇時(shí)可能需要特別是當(dāng)選擇行全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)，進(jìn)一步的影像學(xué)檢查并非是必需的。

▲ 示意圖

• 我們更喜歡將患者置于側(cè)臥位，并保持受傷上臂位于上方。用一墊枕將受累肘關(guān)節(jié)支撐起來(lái)。這一體位更易于延長(zhǎng)切口顯露肱骨，并且允許肘關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°。

▲ 手術(shù)圖片

• 鼓起的小布袋可用于保持患者體位，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格注意將所有的骨性凸起部位加以襯墊。

• 消毒準(zhǔn)備上臂并蓋住肩部以便盡可能高的放置無(wú)菌止血帶。

• 肢體驅(qū)血后，將止血帶充氣。壓力設(shè)置在250mmHg，或者當(dāng)患者上臂較為肥胖時(shí)，可設(shè)定為275mmHg。

• 取后側(cè)皮膚正中縱行切口。

▲ 手術(shù)圖片

• 應(yīng)用經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。

• 肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)邊界比較明確，將其從肱骨遠(yuǎn)端提起。同時(shí)保持肱三頭肌遠(yuǎn)端仍附著于尺骨鷹嘴上。

• 然后將屈肌、旋前肌的起點(diǎn)及內(nèi)側(cè)副韌帶從肱骨內(nèi)上髁處剝離。

• 伸肌-旋后肌及外側(cè)副韌帶從肱骨外上髁處剝離。然后，將包括內(nèi)外上髁在內(nèi)的所有肱骨遠(yuǎn)端游離骨塊予以切除。

▲ 手術(shù)圖片

• 上臂充分屈曲并旋轉(zhuǎn)以便更容易顯露尺骨鷹嘴。

• 切除鷹嘴頂端然后用高速電鉆打開(kāi)尺骨髓腔。

• 使用一系列髓腔銼小心依次擴(kuò)髓至較大型號(hào)，較為重要的是應(yīng)當(dāng)避免穿破近端尺骨皮質(zhì)。

• 插入尺骨端假體組件。

▲ 手術(shù)圖片

• 此時(shí)應(yīng)當(dāng)達(dá)到完全的屈曲伸直活動(dòng)度

• 核對(duì)并標(biāo)記肱骨假體試模組件的插入深度。

• 一旦手術(shù)醫(yī)生對(duì)試模復(fù)位后情況滿意，打開(kāi)最終將植入的假體。

• 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行幾次假體試模復(fù)位，這樣手術(shù)醫(yī)生及助手便能對(duì)接下來(lái)的假體置入順序較為熟悉。

• 用脈沖灌洗法將肱骨及尺骨的髓腔沖洗，然后拭干。

• 應(yīng)用一松質(zhì)骨塞子或塑料骨水泥限流器置入肱骨髓腔內(nèi)改善骨水泥注入技術(shù)并防止骨水泥向近端流動(dòng)。

• 使用骨水泥注入槍將抗生素骨水泥注入肱骨及尺骨髓腔內(nèi)。

• 分別插入肱骨及尺骨端的假體。

• 將一從切除的肱骨塊中取出的梯形移植骨塊置入肱骨假體的前翼后方。

• 然后通過(guò)鎖定機(jī)制將肘關(guān)節(jié)假體復(fù)位。

A：手術(shù)圖片

B-C：應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)郊袤w行全關(guān)節(jié)成形術(shù)后X線片術(shù)后正位X線片(b)和側(cè)位X線片(c)

• 如果肱三頭肌被劈開(kāi)或從鷹嘴上剝脫，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)骨鉆孔及2號(hào)不可吸收縫線將其重新附著其上。

• 因?yàn)閮?nèi)上髁已被切除，先前的將尺神經(jīng)前置則不必要，使其保持無(wú)張力置于內(nèi)側(cè)即可。

• 可使用1號(hào)可吸收縫線將屈肌-旋前肌群和伸肌-旋后肌群的總起點(diǎn)分別縫合至三頭肌內(nèi)側(cè)頭及外側(cè)頭邊緣處，這樣便在假體周?chē)亟ㄒ贿B續(xù)的軟組織袖套。

• 在閉合傷口前松開(kāi)止血帶非常重要，必須仔細(xì)嚴(yán)格止血。

• 負(fù)壓引流管并非常規(guī)應(yīng)用。

• 使用2-0可吸收縫線關(guān)閉皮下組織層，使用皮釘閉合皮膚切口。

• 將上臂以最大伸展位并抬高放置在一向前的平板狀支具上。