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本文原載于《中華解剖與臨床雜志》2015年第3期 肘關(guān)節(jié)是連接上臂和前臂，控制手在空間中位置的重要解剖結(jié)構(gòu)。隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖學(xué)和臨床相關(guān)問題認(rèn)識(shí)的逐步深入，成人肘關(guān)節(jié)外科治療得到迅速發(fā)展。作為手術(shù)者，只有熟悉肘關(guān)節(jié)組成、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、肌肉配布、血管神經(jīng)的走向及變異等，才能在手術(shù)前做到心中有數(shù)，避免術(shù)中不必要的損傷，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本文主要介紹與肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路相關(guān)的解剖關(guān)鍵點(diǎn)以及典型的手術(shù)入路，以助臨床醫(yī)生對(duì)肘關(guān)節(jié)手術(shù)有更深入理解。 1.1 骨性結(jié)構(gòu) 肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)極不規(guī)則，其解剖形態(tài)與其功能密切相關(guān)。肱骨遠(yuǎn)端的三柱理論將肱骨遠(yuǎn)端分為內(nèi)、外側(cè)柱和滑車(圖1)[1]。內(nèi)側(cè)柱與肱骨干約有45°的成角，其遠(yuǎn)端形成內(nèi)上髁。內(nèi)上髁為前臂屈肌群和內(nèi)側(cè)副韌帶前束、后束的附著點(diǎn)。外側(cè)柱與肱骨干約成20°角，延伸到遠(yuǎn)端包含肱骨小頭。外側(cè)柱后方扁平，易于放置內(nèi)固定鋼板，同時(shí)由于外上髁體表容易觸及，常作為設(shè)計(jì)手術(shù)切口的標(biāo)志。外側(cè)柱遠(yuǎn)端外上髁是外側(cè)副韌帶復(fù)合體、旋后肌和伸肌群的附著點(diǎn)?；囎鳛槿Y(jié)構(gòu)中拱的連接部分，其中央溝與尺骨近端的半月形滑車切跡相吻合。在肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)中，重建三柱的三角形穩(wěn)定性和恢復(fù)滑車的寬度極為重要。肱骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)有冠突窩，外側(cè)有橈骨窩，后面有鷹嘴窩。在冠突窩和鷹嘴窩之間，90%的人群只隔著薄層骨[2]。 橈骨近端接近一個(gè)橢圓柱體。在前臂旋前過程中，橈骨頭外移使橈骨遠(yuǎn)離尺骨，為橈骨粗隆讓出空間，更好地完成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)[3]。橈骨頭上表面有與肱骨小頭相適合的圓形凹陷。橈骨頭內(nèi)側(cè)表面存在一切跡，以適應(yīng)肱骨小頭內(nèi)側(cè)的髁-滑車溝。橈骨粗隆在前臂完全旋前時(shí)位于后方，因此允許經(jīng)后方入路修復(fù)肱二頭肌鍵止點(diǎn)[4]。 尺骨近端是尺骨最堅(jiān)強(qiáng)部分，由上方的鷹嘴和下方的冠突共同構(gòu)成滑車切跡，是肘關(guān)節(jié)最重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肱三頭肌止點(diǎn)位于鷹嘴背面。冠突前方為尺骨粗隆，有肱肌和骨間膜斜索附著，內(nèi)側(cè)緣有內(nèi)側(cè)副韌帶附著，外側(cè)為橈骨切跡，切跡以遠(yuǎn)為外側(cè)副韌帶尺側(cè)束附著。 1.2 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 肘關(guān)節(jié)為復(fù)關(guān)節(jié)，由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，由肱骨小頭和橈骨小頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，由橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面和尺骨橈切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，共同包在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)。 肱骨滑車是一個(gè)類似圓柱形的螺旋結(jié)構(gòu)，從側(cè)面觀，有一個(gè)約30°的前傾角；從下往上看，滑車螺旋指向內(nèi)側(cè)，滑車軸線與內(nèi)外髁連線有3°～5°的內(nèi)旋；從前面觀，肱骨滑車軸線相對(duì)于肱骨內(nèi)外髁連線有4°～8°的外翻角。肱骨小頭后方無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，可將外側(cè)鋼板置于外側(cè)柱后方。 橈骨近端通過橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨橈切跡相關(guān)聯(lián)，大約占1/4圓周，剩余部分被環(huán)狀韌帶圍繞，共同組成完整的環(huán)形結(jié)構(gòu)。橈骨骨折時(shí)，內(nèi)固定應(yīng)該置于橈骨頭的'安全區(qū)' (圖2)，即非關(guān)節(jié)區(qū)內(nèi)，范圍大約有110°，當(dāng)前臂處于中立位時(shí)，在前外方65°至后外方45°之間[5]。橈骨頭與橈骨頸并不共線，存在一個(gè)大約15°的外翻角，手術(shù)修復(fù)橈骨頸骨折時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)此外翻角[6]。 尺骨近端鷹嘴和冠突共同構(gòu)成滑車切跡，在鷹嘴關(guān)節(jié)面和冠突關(guān)節(jié)面之間有橫向的溝槽沒有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，可以通過此溝槽進(jìn)行尺骨鷹嘴楔形截骨。從側(cè)面看，滑車切跡與尺骨干有一個(gè)約30°的后傾角，同時(shí)尺骨干與滑車切跡有1°～6°的外翻角[7,8]。綜合肱骨滑車的外翻角，肘關(guān)節(jié)伸展位時(shí)尺骨干與肱骨干形成的外翻角稱作'提攜角' ，男性11°～14°，女性13°～16°[9]。 肘關(guān)節(jié)兩側(cè)有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)、外側(cè)副韌帶(圖3)[10]。內(nèi)側(cè)副韌帶自內(nèi)上髁呈扇形分3束到尺骨滑車切跡內(nèi)側(cè)緣，分別為前束、后束和橫束。前束是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，是維持肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[11]。外側(cè)副韌帶起于肱骨外上髁下部，向下至橈骨環(huán)狀韌帶及橈骨外面和尺骨旋后肌嵴，穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的外側(cè)。外側(cè)副韌帶在前臂旋后的情況下，阻止了肱尺關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)分離和向后脫位，提供了后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[12,13]。對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而言，外側(cè)副韌帶復(fù)合體可能是最重要的[14]。但也有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)側(cè)副韌帶是肘部最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但僅適合于投擲運(yùn)動(dòng)員，而且在尸體標(biāo)本解剖上容易顯示[15,16]。
肘關(guān)節(jié)屬于鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，允許屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)通過肱橈關(guān)節(jié)、上下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)還可以完成旋前和旋后運(yùn)動(dòng)。肱尺關(guān)節(jié)屈伸范圍在0°～140°之間。肘關(guān)節(jié)以肱尺關(guān)節(jié)為主，與肱橈關(guān)節(jié)一起只能做屈伸運(yùn)動(dòng)，屈伸旋轉(zhuǎn)軸可以認(rèn)為是近似的連接肱骨小頭中心和內(nèi)上髁前下方的連線。側(cè)位觀屈伸旋轉(zhuǎn)軸位于肱骨中線之前，與肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)皮質(zhì)在一條線上。旋轉(zhuǎn)軸位于內(nèi)上髁前下方的標(biāo)志點(diǎn)同時(shí)也是內(nèi)側(cè)副韌帶的起點(diǎn)，位于肱骨小頭中心的外側(cè)標(biāo)志點(diǎn)同時(shí)也是外側(cè)副韌帶的起點(diǎn)。 在橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與下尺橈關(guān)節(jié)的共同作用下，橈骨可以沿橈骨頭中心與尺骨莖突連線的軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，正常運(yùn)動(dòng)范圍分別為旋前75°、旋后85°。Morrey等[17]的研究顯示，屈伸30°～130°，旋前50°、旋后50°即可滿足日常功能需要。見圖4。 除屈伸運(yùn)動(dòng)和旋前旋后運(yùn)動(dòng)，在生理狀態(tài)下，肘關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)時(shí)，還有3°～4°的內(nèi)外翻活動(dòng)度[18]。 1.4 肌肉和血管神經(jīng)結(jié)構(gòu) 肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)主要可分成四組，內(nèi)側(cè)為旋前-屈肌群，外側(cè)為旋后-伸肌群和橈神經(jīng)，前方為屈肘肌和正中神經(jīng)，后側(cè)為伸肘肌和尺神經(jīng)。肌肉活動(dòng)可使肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生動(dòng)態(tài)穩(wěn)定以保護(hù)靜態(tài)的韌帶結(jié)構(gòu)[19]。 在肘部，肱動(dòng)脈、肱深動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈及它們的分支組成肘關(guān)節(jié)血管網(wǎng)。當(dāng)肱動(dòng)脈損傷、斷裂必須予以結(jié)扎時(shí)，應(yīng)在發(fā)出肱深動(dòng)脈以下結(jié)扎，尚可維持良好血供(側(cè)支循環(huán))[20]。尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和骨間前神經(jīng)等皆有分支至肘關(guān)節(jié)，某一神經(jīng)分布區(qū)常與另一神經(jīng)的分布區(qū)互相重疊。尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁后方通過狹窄的肘管，在許多情況下將尺神經(jīng)移位會(huì)使內(nèi)上髁或冠突的內(nèi)固定變得更容易操作。正中神經(jīng)至前臂屈肌的大部分分支起自神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣，橈神經(jīng)至伸肌群的分支均起自該神經(jīng)的外側(cè)緣，所以在游離神經(jīng)的過程中，正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)緣和橈神經(jīng)的外側(cè)緣均是危險(xiǎn)緣[21,22]。 在肘的內(nèi)外側(cè)面的手術(shù)入路常會(huì)經(jīng)過一些肌肉間隙。肘關(guān)節(jié)入路不一定經(jīng)神經(jīng)界面，由于切口一般不長，通常對(duì)肌肉神經(jīng)支配是安全的。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，可以將旋前圓肌劈開或?qū)⒄麄€(gè)旋前圓肌剝離和翻向遠(yuǎn)端[23]；在肘關(guān)節(jié)外側(cè)，甚至可以對(duì)任何間隙進(jìn)行探查。 很少有關(guān)節(jié)像肘關(guān)節(jié)那樣需要術(shù)者熟悉如此多的入路。依據(jù)損傷部位和手術(shù)目的不同，可以選擇外側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)和前側(cè)入路。以下介紹幾種常用入路及要點(diǎn)以加深外科醫(yī)生對(duì)肘關(guān)節(jié)入路和理解。 2.1 外側(cè)入路 外側(cè)入路適應(yīng)證為肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱、肱骨小頭、橈骨頭等骨折以及橈神經(jīng)深支探查修復(fù)手術(shù)等。常用Kocher入路。 2.1.1 切口體表投影 肱骨外上髁后面開始，斜向遠(yuǎn)端延伸至尺骨鷹嘴以遠(yuǎn)3 cm[24]。 2.1.2 手術(shù)步驟 沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下至筋膜層，可見尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間有一白線狀的肌間隔，沿此肌間隔切開；向兩側(cè)拉開尺側(cè)腕伸肌和肘肌，顯露關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶復(fù)合體和旋后肌。將前臂旋前，使橈神經(jīng)深支遠(yuǎn)離切口，并且在外側(cè)副韌帶尺側(cè)束前方切開關(guān)節(jié)囊。如果需要進(jìn)一步顯露，可以切開環(huán)狀韌帶，但向下切開時(shí)應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)深支。 2.1.3 手術(shù)要點(diǎn) 在深筋膜層下有一條薄束脂肪帶，為肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間的解剖標(biāo)志，稱為Kocher間隙。橈神經(jīng)深支穿出旋后肌后即為骨間后神經(jīng)，其距離橈骨頭關(guān)節(jié)面平均5.9 cm[25]，前臂旋前可使橈神經(jīng)深支和骨間后神經(jīng)前移，距離切口較遠(yuǎn)(圖5)，Strachan和Ellis[26]研究評(píng)定前臂旋前可使骨間后神經(jīng)前移1 cm。外側(cè)副韌帶復(fù)合體尺側(cè)束位于肘肌前方，為預(yù)防后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，需要在外側(cè)副韌帶尺側(cè)束前方切開環(huán)狀韌帶。 2.2 內(nèi)側(cè)入路 內(nèi)側(cè)入路的適應(yīng)證較少。經(jīng)內(nèi)上髁截骨內(nèi)側(cè)入路可以良好地顯露肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但由于需要游離尺神經(jīng)和截骨，現(xiàn)已很少使用。由Kasparyan和Hotchkiss[27]介紹的內(nèi)側(cè)'過頂'入路提供了良好的肘關(guān)節(jié)顯露。 2.2.1 適應(yīng)證 內(nèi)側(cè)'過頂'入路可以探查尺骨冠突和肘關(guān)節(jié)前方骨贅，尺神經(jīng)探查修復(fù)等。 2.2.2 切口 位于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，長15～20 cm。 2.2.3 手術(shù)步驟 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患臂置于手臂托板上，切開皮膚和淺筋膜，于皮下組織中游離并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。顯露行于內(nèi)側(cè)肌間隔和內(nèi)上髁的后方、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的凹溝中的尺神經(jīng)和尺側(cè)上副動(dòng)脈，向下經(jīng)內(nèi)上髁后方即潛入尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間，將其游離出并予以保護(hù)、關(guān)閉切口時(shí)最好將尺神經(jīng)前移。切口近側(cè)切除5 cm長內(nèi)側(cè)肌間隔，用骨膜起子于肱骨前側(cè)剝離肱肌并用寬Cobb拉鉤牽開。旋前圓肌和部分屈肌腱從內(nèi)上髁切斷，保留1.5 cm寬的尺側(cè)腕屈肌腱附著，并保留一定長度的腱袖以備關(guān)閉切口時(shí)縫合。牽開旋前屈肌肌群顯露前方關(guān)節(jié)囊。從肱骨后面牽開肱三頭肌可顯露后方關(guān)節(jié)囊。 2.3 后入路 后側(cè)入路是目前最常用的入路，可以處理復(fù)雜骨折、肘關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，因此有'肘關(guān)節(jié)的正門在后方'的說法。近年來，對(duì)后入路的關(guān)注明顯增多。 肘關(guān)節(jié)后入路適應(yīng)證廣泛。切口可以偏外或偏內(nèi)，可以充分顯露肘后部結(jié)構(gòu)。目前經(jīng)肱三頭肌肌腱之間離斷，或者從鷹嘴止點(diǎn)剝離的方法因?yàn)橛绊懮熘夤δ艿目祻?fù)，均不推薦使用。而依據(jù)處理肱三頭肌的不同方法，可以將肘關(guān)節(jié)后入路分為4種方式(圖6)：(1)肱三頭肌劈開。自肱三頭肌近端至遠(yuǎn)端縱行切開肱三頭肌和肌腱，銳性骨膜下剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴上的附著。(2)肱三頭肌反折。在游離尺神經(jīng)后，分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)的間隙，向外牽開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨內(nèi)上髁，此為尺側(cè)窗；或者分離肱三頭肌外側(cè)的間隙，向內(nèi)側(cè)牽開肱三頭肌，可以顯露肱骨外上髁，此為橈側(cè)窗。(3)保留肱三頭肌。在游離尺神經(jīng)后，沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣，從肱骨開始，在骨膜下自內(nèi)向外剝離肱三頭肌，并向遠(yuǎn)端沿尺骨近端內(nèi)側(cè)切開前臂筋膜；用骨膜剝離子在骨膜下由內(nèi)向外游離肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著，可以將整個(gè)伸肘裝置由內(nèi)向外牽開。(4)鷹嘴'V'形截骨。 鷹嘴'V'形截骨有利于骨愈合，且允許早期功能鍛煉，在臨床中應(yīng)用最廣泛。下面詳細(xì)介紹鷹嘴'V'形截骨入路。 2.3.1 適應(yīng)證 肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端和關(guān)節(jié)重建，腫瘤切除，感染和關(guān)節(jié)滑膜炎等手術(shù)。 2.3.2 切口 肘后正中線尺骨鷹嘴尖端以上10 cm處向下，經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5 cm做切口。在尺骨鷹嘴尖部彎向外側(cè)，避免瘢痕位于肘關(guān)節(jié)負(fù)重部位。 2.3.3 手術(shù)步驟 切開皮膚、皮下、深筋膜，向兩側(cè)游離形成內(nèi)外側(cè)全層的筋膜皮瓣，向兩側(cè)牽開。在肘管內(nèi)顯露并游離尺神經(jīng)，直到支配尺側(cè)腕屈肌的第1個(gè)運(yùn)動(dòng)支，用橡皮條加以標(biāo)記和保護(hù)，注意手術(shù)過程中不要過度牽拉之，以免造成尺神經(jīng)牽拉傷。顯露肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后找到尺骨鷹嘴半月形切跡的裸區(qū)，準(zhǔn)備截骨。尺骨鷹嘴'V形'截骨尖端應(yīng)朝向上肢遠(yuǎn)端，由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀，使用擺鋸截骨時(shí)，不應(yīng)超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應(yīng)該用窄骨刀完成；截骨過程中紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提起鷹嘴、保護(hù)關(guān)節(jié)；截骨后，將鷹嘴尖端連同肱三頭肌向近側(cè)掀起，顯露關(guān)節(jié)面。術(shù)畢應(yīng)用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴，要求2枚克氏針平行置入，穿過尺骨前側(cè)皮質(zhì)，注意將張力帶鋼絲埋在肱三頭肌腱深面。 2.3.3 手術(shù)要點(diǎn) 切口目前更多的推薦是Langenbeck肘后直切口而不是Ollier使用的'S'切口[28]。不論哪種切口，都不應(yīng)通過鷹嘴尖。切開深筋膜并向兩側(cè)游離形成內(nèi)外側(cè)全厚筋膜皮瓣，保護(hù)內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)和皮下血管叢，切口即是安全的[29]。截骨骨不連的發(fā)生率為5%[9]，對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者不適合截骨，建議行保留肱三頭肌入路。 2.4 前入路 由于肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路(延長的Henry入路)血管和神經(jīng)的并發(fā)癥發(fā)生率很高，近年來在臨床上已很少采用，主要用于顯露肘窩前方的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，特別是用于肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)前方入路探查。 2.4.1 手術(shù)步驟 切口呈'S'形，起自肘橫紋上5 cm處的肱二頭肌內(nèi)緣，向下并沿肘橫紋向外，再縱行向下沿肱橈肌前緣延長5～6 cm。切口跨過肘橫紋時(shí)，不宜垂直，以免產(chǎn)生瘢痕。切開皮膚及皮下組織，游離并向兩側(cè)牽開皮瓣。注意保護(hù)頭靜脈和貴要靜脈。肱二頭肌內(nèi)緣與貴要靜脈伴行者為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，自肱二頭肌外緣穿出與頭靜脈伴行者為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)中均要加以保護(hù)。在肱橈肌和旋前圓肌之間進(jìn)行鈍性分離，顯露橈神經(jīng)和橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈肌支需結(jié)扎，橈動(dòng)脈返支除非需要廣泛暴露，最好保留。如需顯露橈骨近端，前臂旋前，剝離旋后肌起點(diǎn)并牽向外側(cè)即可。 2.4.2 手術(shù)要點(diǎn) 在需牽拉橈動(dòng)脈之前，應(yīng)首先結(jié)扎橈動(dòng)脈返支和肌支，以防止術(shù)后動(dòng)脈血腫形成導(dǎo)致前臂缺血性肌攣縮。在屈肘時(shí)向外側(cè)牽引肱橈肌和橈側(cè)腕長短伸肌有助于顯露旋后肌。 對(duì)于所有的肘部手術(shù)入路來說，一些一般性的手術(shù)原則是相似的。手術(shù)切口的設(shè)計(jì)必須充分顯露手術(shù)野，同時(shí)減少不必要的手術(shù)損傷。手術(shù)入路的選擇首先是要保證手術(shù)的安全，而不是盡可能小的手術(shù)切口。上肢皮膚豐富的血液供應(yīng)增加了皮瓣的安全性，甚至在創(chuàng)傷后皮膚腫脹、水皰和挫傷的情況下切口愈合也不存在問題。 尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁部位穿過緊束狹窄的肘管，并且在肘部遠(yuǎn)端被Osbourne筋膜緊緊包裹達(dá)數(shù)厘米。因此肘部損傷后尺神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙比較多見。將尺神經(jīng)移動(dòng)和轉(zhuǎn)位可使內(nèi)上髁或冠突的內(nèi)固定變得更容易操作。 總之，在肘部手術(shù)中，對(duì)肘部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2014-11-13） （本文編輯：章新生 ） |
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