【原】慢性腎病患者抗凝 NOAC還是華法林更堪當(dāng)大任？

醫(yī)粒種子 2021-03-10

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雖然非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的臨床應(yīng)使用已有數(shù)年，但關(guān)于其在慢性腎病（CKD）患者中的有效性和安全性數(shù)據(jù)，仍然缺乏。2019年5月，希臘學(xué)者發(fā)表在《Neurology》的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，對(duì)此進(jìn)行了探究。

CKD患者口服抗凝藥如何選這是個(gè)問題

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CKD不僅破壞了腎功能，還推高了房顫的患病率，可能是由于這兩種疾病有共同的血管風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，這兩種疾病又皆可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。房顫患者系統(tǒng)性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，腎小球?yàn)V過率（eGFR）惡化又與腦血管并發(fā)癥（包括缺血性卒中和顱內(nèi)出血[ICH]）風(fēng)險(xiǎn)升高獨(dú)立相關(guān)。

目前，用于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的最佳抗栓策略仍不確定，特別是有抗凝指征的患者。維生素K拮抗劑（如華法林）用于需要抗凝的CKD患者預(yù)防血栓栓塞，已有數(shù)十年。新涌現(xiàn)出的NOAC，臨床應(yīng)用也日益廣泛。但是，這些藥物主要通過腎排泄，關(guān)鍵的隨機(jī)對(duì)照研究均將高危患者排除在外。因此，這些藥物在CKD患者中的安全性和有效性，尚未確定。

在所有NOAC中，與達(dá)比加群相比，Xa因子抑制劑——阿哌沙班、利伐沙班和依多沙班的腎清除率較低。因此，歐洲指導(dǎo)委員會(huì)建議嚴(yán)重CKD患者使用低劑量Xa因子抑制劑（肌酐清除率[CrCl] 15～29 ml/min）。最近的上市后分析顯示，輕度和中度CKD患者NOAC有良好的前景。但是，對(duì)于嚴(yán)重CKD、終末期腎病或接受腎移植者，數(shù)據(jù)不足。既往meta分析考察了華法林（與不使用抗凝劑相比）用于CKD患者的療效和安全性；然而，缺乏NOAC與華法林比較的數(shù)據(jù)。

CKD患者抗凝：NOAC優(yōu)于華法林

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發(fā)表在《Neurology》的該項(xiàng)研究，針對(duì)調(diào)查CKD患者接受口服抗凝藥的研究，進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，旨在評(píng)估以下結(jié)局：缺血性卒中、ICH、缺血性和出血性卒中（組合卒中）、卒中或全身性栓塞、死亡率、大出血事件?；贑rCl，將CKD定義為輕度（CrCl：60~89mL/min）、中度（CrCl：30~59mL/min）、重度（CrCl：15~29mL/min）。

識(shí)別出15項(xiàng)研究（7項(xiàng)比較了NOAC vs華法林，8項(xiàng)比較了華法林vs不抗凝），包括78053名患者。

華法林（vs不抗凝）與缺血性卒中（風(fēng)險(xiǎn)比[RR]，0.68；95% 置信區(qū)間[CI]，0.55~0.84）和死亡（RR，0.70；95% CI，0.62~0.78）風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。

與華法林相比，NOAC可進(jìn)一步降低ICH（RR，0.43；95% CI，0.33~0.56）、組合卒中（RR，0.83；95% CI，0.72~0.96）、卒中或全身性栓塞（RR，0.73；95% CI，0.62~0.85）、大出血（RR，0.77；95% CI，0.66~0.90）風(fēng)險(xiǎn)。

調(diào)整后分析中，華法林（vs不抗凝）與死亡率降低相關(guān)（調(diào)整HR，0.68；95% CI，0.61~0.76），而NOAC（vs華法林）可進(jìn)一步降低ICH（調(diào)整HR，0.39；95% CI，0.30~0.50）和卒中或全身性栓塞（調(diào)整HR，0.75；95% CI，0.65~0.88）風(fēng)險(xiǎn)。

比較不同的NOAC的敏感性分析表明，Xa因子抑制劑（vs華法林）同樣可降低組合卒中（RR，0.84；95% CI，0.73~0.96）、死亡（RR，0.84；95% CI，0.70~1.00）、ICH（RR，0.45；95% CI，0.24~0.85）和大出血（RR，0.76；95% CI，0.64~0.91）風(fēng)險(xiǎn)。

在該項(xiàng)對(duì)78053例CKD患者進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析中，未調(diào)整分析顯示，與華法林相比，對(duì)于部分心血管結(jié)局，NOAC的安全性和有效性更具優(yōu)勢。在校正了潛在混雜因素的調(diào)整后分析中，與華法林相比，NOAC與ICH和卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)性仍存在。此外，比較不同類別NOAC與華法林的敏感性分析表明，Xa因子抑制劑可降低卒中、死亡和大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，接受口服抗凝藥的CKD患者中，對(duì)于各種心血管結(jié)局，無論安全性和有效性，NOAC均更優(yōu)。

（選題審校：程吟楚編輯：王淳）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參考資料：Neurology. 2019 May 21;92(21):e2421-e2431.

http://www.ncbi.nlm./pubmed/31068485