一、就醫(yī)規(guī)定

就醫(yī)程序

1、門診

持專用病歷——掛號——門診醫(yī)師根據(jù)病情開具復(fù)式專用處方或檢驗(yàn)、化驗(yàn)單——醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章——持IC卡交費(fèi)——檢查、化驗(yàn)取藥施治。

2、住院

門診醫(yī)師開具住院證——醫(yī)保卡（或社?？ǎ?、身份證、住院證到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核登記——住院處辦理掛帳手續(xù)交付押金——住院治療，出院結(jié)算費(fèi)用。

就醫(yī)注意事項(xiàng)

1、住院治療疾病須符合《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》，病種以入院第一診斷為準(zhǔn)。病種目錄以外的疾病參保人要求住院治療和在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。

2、 參?；颊唛T診做特殊項(xiàng)目檢查治療和住院治療時必須持專用病歷、IC卡辦理掛帳手續(xù)，未辦理掛帳手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。

3、住院交付押金按醫(yī)院級別不同首次為1200-2000元，以后根據(jù)患者病情和所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院醫(yī)保辦通知患者補(bǔ)交，原則上押金為患者所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用需個人承擔(dān)部分。

4、參保職工必須使用《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品醫(yī)院醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)審核，使用藥品目錄以外的藥品，費(fèi)用完全有個人負(fù)擔(dān)。

5、參?；颊咦≡浩陂g，每天發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院記載在《住院收費(fèi)明細(xì)卡》上，患者和家屬應(yīng)切記每天在明細(xì)卡上簽字。

6、患者選擇超基本醫(yī)療范圍標(biāo)準(zhǔn)的診療和服務(wù)項(xiàng)目時必須記載在《超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書》上，并由患者或家屬簽字。

7、參保職工住院期間，不得自費(fèi)在門診或院外購藥。若因急診或特殊情況需要，應(yīng)由所在醫(yī)院協(xié)調(diào)解決并掛賬。否則所發(fā)生費(fèi)用由職工自付。

8、參保職工住院期間欲赴其他定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有的檢查、治療時，必須進(jìn)鎖住醫(yī)院醫(yī)保辦同意否則費(fèi)用自理。

二、用藥規(guī)定

1、門診用藥規(guī)定

醫(yī)生不得開具與病情無關(guān)的藥品；一次門診不同科別不得開具相同藥品；用藥范圍暫按《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行；每張西藥處方，限一至五個品種《腫瘤病人可至六個品種》；每張中成藥處方限一至三個品種；

急診處方藥品用量一至三日；門診常見病處方藥品用量：西藥、中成藥限一至七日；門診慢性病處方用藥限十日用量；需長期連續(xù)服用同一類藥物的慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋┫奘迦瘴魉幱昧?。

2、住院用藥規(guī)定

住院用藥范圍同門診；不得使用與診斷和檢查結(jié)果無關(guān)的藥品；出院帶藥不得超出本次住院診治范圍；帶藥限量為15天，腫瘤化療為30天。帶藥品中一般限于5個品種內(nèi)，患多種疾病或腫瘤病人不得超過6個品種，不得使用3種以上（含3種）同類藥品。

三、費(fèi)用結(jié)算

1、門診費(fèi)用結(jié)算辦法

門診除特檢、特治、特殊病種及緊急搶救危重病種外，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用由個人賬戶IC卡支付，個人賬戶IC卡金額不足支付的由職工用現(xiàn)金支付。

2、住院費(fèi)用結(jié)算辦法

參保職工出院時須支付以下四部分費(fèi)用：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；

（2）部分特殊檢查、治療及一次性醫(yī)用材料個人需自付30%的費(fèi)用；

（3）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封線以下，應(yīng)由個人自付部分的費(fèi)用；

（4）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)及《藥品目錄》的費(fèi)用。其余應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院掛帳，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。

3、職工住院治療的記次辦法

（1）住院次數(shù)按一個自然年度計(jì)算。

（2）門診搶救特殊病種目錄疾病過程與住院治療過程不間斷的，從住進(jìn)觀察室之日起按一次住院對待。

（3）職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過程跨年度的按出院日所在年度結(jié)算；

（4）職工連續(xù)住院三個月作為一次住院，超過三個月的，按每三個月作為一次住院。

4、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)

5、在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用自付比例

四、門診特殊項(xiàng)目就醫(yī)規(guī)定

1、門診特檢、特治項(xiàng)目

①計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）和單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描（SPECT）;

②核磁共振顯影（MRI）；

③心臟彩色B超；

④經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查（TCD）；

⑤電子胃鏡；

⑥結(jié)腸鏡；

⑦動態(tài)心電圖；

⑧高壓氧艙；

⑨體外振波碎石治療泌尿系、膽道結(jié)石；

⑩體外射頻治療前列腺肥大。

2、門診特殊病種目錄

門診緊急搶救醫(yī)治的范圍：

昏迷、嚴(yán)重休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血?dú)庑兀缓砉Ｈ皻夤苤夤芏氯?、?yán)重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。

重癥監(jiān)護(hù)的病種范圍：

凡昏迷或意識障礙，急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律不齊，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓危象，腦心腎等重大手術(shù)后，嚴(yán)重外傷有呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭等。

屬《住院病種目錄》但不需住院治療的病種：慢性腎功能衰竭門診透析；腎移植用國產(chǎn)抗排斥藥；腫瘤放化療等。

3、門診特檢、特治、特殊病種審批程序

（1）門診特檢特治治療十個項(xiàng)目由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查（治療）項(xiàng)目審批表》（表101），到醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章，即可進(jìn)行檢查治療。

   （2）慢性腎功能衰竭門診透析、腎移植用抗排斥藥、腫瘤放化療由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查（治療）項(xiàng)目審批表》（表101）和《門診特殊病種、特殊檢查（治療）項(xiàng)目結(jié)算表》（102表），由醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見后，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批登記，方可進(jìn)行檢查治療。

4、門診特檢、特治、特殊病種費(fèi)用結(jié)算

特檢、特治、特殊病種項(xiàng)目經(jīng)審批同意后，所發(fā)生的費(fèi)用由職工繳納現(xiàn)金或通過刷卡有個人賬戶支付個人自付部分費(fèi)用，剩余部分的診療費(fèi)用由施治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛賬，每月底與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

5、門診緊急搶救特殊病種的規(guī)定

門診緊急搶救及需要重鎮(zhèn)監(jiān)護(hù)的患者，應(yīng)及時到就診醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室登記，并在7日內(nèi)將門診病歷等相關(guān)資料上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批登記。未及時上報(bào)并超過7天以上的，費(fèi)用自理。

門診緊急搶救危重病中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按住院標(biāo)準(zhǔn)掛帳結(jié)算。門診緊急搶后轉(zhuǎn)住院的患者，其在門診診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，要并入住院費(fèi)用中，按一次住院對待。

五、市外轉(zhuǎn)診規(guī)定

1、轉(zhuǎn)診條件：

經(jīng)本市三級醫(yī)院多次檢查會診仍未確認(rèn)的疑難病癥；患者病情嚴(yán)重而本市無條件（無此設(shè)備或技術(shù)）進(jìn)行檢查治療的項(xiàng)目或無足夠條件救治搶救的危重傷病員。

2、市外轉(zhuǎn)診需要經(jīng)治醫(yī)院審批，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

3、市外轉(zhuǎn)診原則

是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，轉(zhuǎn)診醫(yī)院必須是公立醫(yī)院；市外轉(zhuǎn)診按病情只能選擇一所醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院，必須有第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診時間一般不超過30天，最長為三個月，超過三個月的應(yīng)憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的證明，經(jīng)本市原轉(zhuǎn)出醫(yī)院同意并辦理延期手續(xù)。

4、市外轉(zhuǎn)診費(fèi)個人先墊付

出院后憑病案首頁、長期、臨時醫(yī)囑（復(fù)印件）、住院費(fèi)用分解單及發(fā)票到醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算，費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院和市醫(yī)保處共同分擔(dān)。

六、診療服務(wù)項(xiàng)目范圍

需個人自付30%的診療項(xiàng)目

（1）門診十個特檢、特治項(xiàng)目；

（2）門診腫瘤、化療；

（3）治療費(fèi)用高于常規(guī)治療費(fèi)用50%的項(xiàng)目（常規(guī)治療技術(shù)能夠醫(yī)治，本人要求采取高新技術(shù)設(shè)備醫(yī)治的，其超出常規(guī)治療費(fèi)用以上的部分全部由本人負(fù)擔(dān)）；

（4）安裝國產(chǎn)普及型人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工髖關(guān)節(jié)）、血管支架、體內(nèi)置放材料、心臟起搏器；購置器官、材料及履行人體器官、組織移植等手術(shù)費(fèi)用；

（5）腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植的治療項(xiàng)目；

（6）心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目；

（7）住院發(fā)生的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；

（8）緊急搶救危重病種符合規(guī)定使用人血白蛋白、脂肪乳新鮮全血等項(xiàng)目。

需個人自付10%的診療項(xiàng)目

（1）門診的血液、腹膜透析；

（2）腎移植后門診用抗排斥藥。

（3）統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目

服務(wù)項(xiàng)目類

（1）   未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)《住院病種》和特殊病種》范圍的疾病診療費(fèi)用；

（2）   掛號費(fèi)、院外會診、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)；

（3）   非醫(yī)囑特級護(hù)理費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)。

非疾病治療項(xiàng)目類

（1）   各種美容健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

（2）   各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目等。

（3）   各種健康體檢、預(yù)測、指脈儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、微循環(huán)檢查儀等費(fèi)用；

（4）   各種預(yù)防保健型的診療項(xiàng)目：保健按摩費(fèi)、藥浴費(fèi)、自動按摩床治療費(fèi)、藥物蒸汽室治療費(fèi)、人體信息診斷儀檢查費(fèi)；

（5）   各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)學(xué)研究費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測、司法鑒定費(fèi)、勞動鑒定費(fèi)；

（6）   戒煙、戒毒的費(fèi)用；

（7）   打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費(fèi)。

診療設(shè)備及醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)類

（1）   應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀；

（2）   眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

（3）   各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥泵、藥墊、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測治療儀（器）、一次性導(dǎo)尿帶（器）、人工肛門袋；

（4）   除注射器、輸液器、輸血器、國產(chǎn)普通導(dǎo)管以外的一次性材料費(fèi)以及省市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

治療項(xiàng)目類

（1）   各類器官和組織移植的器官或組織源；

（2）   除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

（3）   近視眼矯形術(shù)、各種生理缺陷的手術(shù)、潔牙、鑲牙、牙列不整齊矯形、色斑牙治療、牙科整形、牙科烤瓷。

（4）   氣功療法、音樂療法、保健型的營養(yǎng)療法、磁療等治療項(xiàng)目。

其它項(xiàng)目類

（1）   各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

（2）   各種科研性、臨床驗(yàn)證性的治療項(xiàng)目。

七、患者在住院期間的權(quán)利和義務(wù)

權(quán)利

（1）   按規(guī)定進(jìn)行掛賬的權(quán)利

（2）   查詢自己住院費(fèi)用使用情況的權(quán)利

（3）   對《明細(xì)卡》不合理內(nèi)容及收費(fèi)拒絕簽字的權(quán)利

（4）   對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為進(jìn)行投訴、舉報(bào)的權(quán)利

義務(wù)

（1）   按規(guī)定在辦理住院手續(xù)前到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行住院登記；

（2）   繳納個人自付部分的押金

（3）   按有關(guān)規(guī)定在《明細(xì)卡》及《超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書》上簽字；

（4）   辦出院手續(xù)時繳清起付標(biāo)準(zhǔn)個人按比例自付及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（5）   配合醫(yī)保辦機(jī)構(gòu)處理相應(yīng)事務(wù)。

八、臨時赴外人員就醫(yī)規(guī)定

因工出差和赴外地探親的參保職工，患急診或慢性病急性發(fā)作在本市外醫(yī)院就診的，必須在入院后七日內(nèi)向所在單位報(bào)告，并由所在單位報(bào)告市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

因工出差和赴外地探親的參保職工只能報(bào)銷一所公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須由同級醫(yī)院間或下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。凡在個體診所就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

因工出差和赴外地探親的參保職工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時，須提供出院小結(jié)，病案首頁，長期、臨時醫(yī)囑單（復(fù)印件）、住院費(fèi)用分解單、住院票據(jù)、所住醫(yī)院級別證明等材料及疾病診斷證明書，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍和規(guī)定報(bào)銷。

九、駐外人員就醫(yī)規(guī)定

1、駐外人員范圍

（1）退休、退職人員以及提前退養(yǎng)、內(nèi)退、回原籍或異地安置人員；

（2）長期在外地工作、流動作業(yè)、學(xué)習(xí)、探親連續(xù)時間超過一年以上的人員。（不含各類性質(zhì)的出國、出境人員）。

2、就醫(yī)管理

（1）駐外人員可是自己的具體情況，按照方便就醫(yī)的原則，選擇一所當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（2）駐外人員在選定醫(yī)院進(jìn)行檢查治療，因病情需要住院治療時，必須在入院3日內(nèi)向其所在單位報(bào)告，由單位于3日內(nèi)向是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告登記。

3、費(fèi)用結(jié)算

（1）普通門診和門診特殊項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人提供相關(guān)處方、門診搶救病歷、復(fù)印件、檢查報(bào)告單復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單、有效費(fèi)用票據(jù)，按季度寄回原單位、由單位匯總統(tǒng)一報(bào)西安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按西安市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行審核報(bào)銷。

（2）駐外人員在駐地醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由本人提供資料：病案首頁（復(fù)印件加蓋章）、長期醫(yī)囑（復(fù)印件）、臨時醫(yī)囑單（復(fù)印件）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單（或治療費(fèi)分解單原件加蓋章）、病歷復(fù)印件、住院費(fèi)票據(jù)（報(bào)銷聯(lián)發(fā)票）、所住醫(yī)院級別證明、診斷證明、醫(yī)保本以及異地聯(lián)系人地址、電話、郵編，按季度寄回原單位，有單位匯總，統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情，按照該病種在西安市當(dāng)年平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付部分給予報(bào)銷。

（3）異地安置的退休、退職或退養(yǎng)回原籍人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其個人賬戶余額按年度返還單位，有單位發(fā)給本人，由于門診普通檢查、治療費(fèi)。

（4）駐外人員門診特診、特治報(bào)銷提供資料：就診醫(yī)院門診病歷、醫(yī)保本、有效發(fā)票、檢查結(jié)果報(bào)告單、單位證明（就診本市醫(yī)院的需說明為掛賬原因，就診外地醫(yī)院的需說明赴外地的原因）。

十、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)政策

1、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)繳費(fèi)額

大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為8元/人、月。

2、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)賠付額

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠付95個人自付5%

最高支付限額40萬元（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額部分）。

3、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金的使用 

參保職工醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要立即通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者本人，由患者本人、親屬或其單位提出使用大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)金的申請，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，費(fèi)用記帳，出院時統(tǒng)一與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。