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來源：文琳閱讀（wenlin-yd） 從沒用過醫(yī)保住院的我，今天住院結(jié)賬，才發(fā)現(xiàn)有住院有起付標(biāo)準(zhǔn)，這部分費(fèi)用不在醫(yī)保范圍內(nèi)（即住院門檻費(fèi)），回來研究醫(yī)保終問題。
先看看醫(yī)保是怎么繳費(fèi)的：
繳費(fèi)基數(shù)為M。單位每年交納8%M，員工每年交納2%M。
然后醫(yī)保分為兩個(gè)賬戶：統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。
統(tǒng)籌賬戶：單位繳費(fèi)的6.6%M~7%M。
主要用于住院費(fèi)用，金額每個(gè)人都一樣。
個(gè)人賬戶：員工繳費(fèi)的 2%M+單位繳費(fèi)的1%M~1.4%M。
主要用于門診費(fèi)用，即為醫(yī)?？?，金額每人都不一樣。
具體來講，統(tǒng)籌賬戶主要用于：
（1）住院治療的醫(yī)藥費(fèi)；
（2）惡性腫瘤的門診費(fèi)；
（3）住院費(fèi)一般報(bào)銷比例（參照三級(jí)醫(yī)院，各地比例可能有差異）：1萬按86%；1~2萬按88%；2~4萬按92%；超過4萬自行付費(fèi)。
需要注意的是，每次住院有免賠額，一般一級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院750元、三級(jí)醫(yī)院1000元（各地可能有差異，詳情咨詢當(dāng)?shù)兀?/p>
甲類藥和乙類藥按比例報(bào)銷，藥效較好的進(jìn)口藥不予報(bào)銷，尤其癌癥用藥（論買商業(yè)保險(xiǎn)的重要性，好東西都不免費(fèi)）。
用一張圖表示： 舉個(gè)例子，隔壁老王腦梗塞住院，在三甲醫(yī)院花了6萬（隔壁老王：得病的為什么總是我？）
其中自費(fèi)藥2萬，那么報(bào)銷金額為：（60000-1000-20000）X92%=35880元，自費(fèi)24120元。
個(gè)人賬戶主要用于：
（1）門診的醫(yī)藥費(fèi)；
（2）定點(diǎn)藥店買藥的費(fèi)用；
（3）個(gè)人賬戶扣完后自行付費(fèi)。
需要注意的是，門診有免賠額，一年超出1800元的部分按比例報(bào)銷（具體數(shù)字各地可能存在差異），報(bào)銷比例一般為70%~90%。
比如鄰居小李去年有點(diǎn)小病小災(zāi)，看病一共花了5000元，那么報(bào)銷金額為：
（5000-1800）X90%=2880元，自費(fèi)2120元。
我們常用的醫(yī)?？ǎ饕褪莻€(gè)人賬戶的錢，會(huì)記錄下賬戶余額及使用情況。
所以千萬別借人，一不小心“得了一身病”，有理說不清（以后買商業(yè)保險(xiǎn)就麻煩了）。
最大的好處就是一旦繳納就可以使用，并且累計(jì)交滿一定年限（各地方要求不一），退休后就能享受醫(yī)保待遇。
對(duì)了，千萬不要停交醫(yī)保。如果離職，記得自己按時(shí)繳納。
不滿3個(gè)月可以補(bǔ)交，補(bǔ)交當(dāng)月就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
停交3個(gè)月以上，視為自動(dòng)退保。之后需要連續(xù)繳納6個(gè)月之后，才能再次享受住院醫(yī)療等待遇（各地可能存在差異）。
除了上述基本醫(yī)保，還有大病醫(yī)保，簡直不要太貼心（沒聽過的人舉個(gè)手）。
主要針對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇，不用再繳費(fèi)。
什么是大病呢？當(dāng)自費(fèi)部分超過一定額度，這個(gè)病就是大病。
一般來說，如果患了大病，基本醫(yī)保報(bào)銷后，扣除1.5萬的起付金，自費(fèi)部分還可以按比例報(bào)銷：
1.5～5萬按50%;5～10萬按60%;10萬以上按70%，最高額度為40萬。
還是以隔壁老王為例，他住院花了6萬，自費(fèi)2.4萬。大病醫(yī)保再報(bào)銷：（2.4-1.5）X50%=0.45萬，自費(fèi)1.95萬。
看到這里，你大概知道社保如何使用最省錢了吧。
不管小病大病，你自己都得負(fù)擔(dān)一筆不小的費(fèi)用。 這時(shí)候商業(yè)保險(xiǎn)的重要性就凸顯了。所以說，保障優(yōu)先絕對(duì)不會(huì)錯(cuò)。
關(guān)于住院免賠額（門檻費(fèi)）問題： “門檻費(fèi)”并不是社保中心或醫(yī)院額外向住院患者收取的費(fèi)用。“門檻費(fèi)”是個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，這筆錢作為病人住院治療使用的費(fèi)用，記入入院時(shí)的檢查、藥品等費(fèi)用中。有一個(gè)簡單的辦法能證實(shí)這筆錢的去向，患者出院時(shí)根據(jù)結(jié)算清單核對(duì)賬目，就可推算出“門檻費(fèi)”已全部用于治療。 那么，醫(yī)保住院門檻費(fèi)是多少？據(jù)了解，病人每次住院的醫(yī)院級(jí)別不同，收取的“門檻費(fèi)”也不同。假設(shè)病人屬城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又屬在職人員，在一家三級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi)了5000元，除去600元“門檻費(fèi)”，剩余的4400元才列入報(bào)銷部分，但并不是說這4400元就能按照相應(yīng)比例報(bào)銷，因?yàn)檫@4400元還要除去需患者承擔(dān)的自費(fèi)藥物的費(fèi)用，剩下的才能報(bào)銷。如果其中自費(fèi)藥物有1400元，那么社保部門按照80%報(bào)銷比例報(bào)銷的金額應(yīng)為（4400-1400）×80%＝2400元，最后，患者自身承擔(dān)的費(fèi)用就為5000元-2400元＝2600元，這2600元包括那600元的“門檻費(fèi)”。 既然“門檻費(fèi)”是個(gè)人承擔(dān)部分，為何還要單獨(dú)收取這筆費(fèi)用？社保部門工作人員說，醫(yī)院級(jí)別不同收取“門檻費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)就不同，級(jí)別越高收取的“門檻費(fèi)”越多，制定這樣一個(gè)“門檻”，其目的是為了引導(dǎo)人們合理就醫(yī)，防止一些小病患者隨意住院，讓有限的醫(yī)療資源變得緊張，減少“小病大治”“該住院卻住不進(jìn)醫(yī)院”等情況的出現(xiàn)。 按照居民 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按照參保人員的類別確定不同的標(biāo)準(zhǔn)。 一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。 二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。 三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。 城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。 按照職工 一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此報(bào)銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)比例情況進(jìn)行說明。 上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。 而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的部分可以報(bào)銷50%，就是250元。 如果是住院的費(fèi)用，目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。 住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如住的是三級(jí)醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷85%;3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個(gè)人支付。 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，包括服務(wù)項(xiàng)目類如掛號(hào)費(fèi)等，非疾病治療項(xiàng)目類如美容等，治療設(shè)備及醫(yī)用材料類助聽器等，治療項(xiàng)目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，具體如下： (一)服務(wù)項(xiàng)目類。(1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。 (二)非疾病治療項(xiàng)目類。(1)各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目.(3)各種健康體檢;(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 (三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。 (四)治療項(xiàng)目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術(shù);(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。 (五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。 醫(yī)保報(bào)銷說明 1、使用特殊醫(yī)用材料或使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，以及進(jìn)行人工器官的安裝和置換，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價(jià)格支付90%;
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