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題圖 美國心臟協(xié)會對動脈斑塊的分型 圖片來源：Cervical Carotid Plaque MRI，Clin Neuroradiol，Jan. 4, 2021 腦卒中近年來已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國人民健康的主要原因之一，而缺血性腦卒中（腦梗塞/腦栓塞）有20%左右是由頸動脈分叉部或頸內(nèi)動脈的血栓栓塞所導(dǎo)致的。因此，及時處理高危的頸動脈斑塊已成為目前全球公認(rèn)的預(yù)防腦卒中的主要方法。 目前我們所遵循的指南基本上還是以血管狹窄程度作為外科干預(yù)的主要依據(jù)。但多年來各大臨床中心的研究發(fā)現(xiàn)，很多血管狹窄程度相似的患者，其卒中的風(fēng)險并不相似。另外，按照現(xiàn)有指南接受藥物治療的輕度-中度頸動脈狹窄的患者中，5年內(nèi)出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險為20%【1.2】。因此，單純以血管狹窄程度來評估卒中風(fēng)險具有一定的局限性；而斑塊本身的特點，如斑塊內(nèi)出血（IPH）往往對斑塊穩(wěn)定性和卒中風(fēng)險預(yù)測更有意義。近年來，不穩(wěn)定斑塊的概念逐步被大家所認(rèn)識和接受，相關(guān)的研究也越來越多。 斑塊的“不穩(wěn)定性”簡單講就是頸動脈斑塊并非牢固地附著于頸動脈內(nèi)壁，而是處于被血流沖擊容易脫落的狀態(tài)。斑塊一旦脫落，就很可能順血流方向進(jìn)入并堵塞腦血管，造成腦栓塞。其病理學(xué)改變是由于斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被細(xì)胞毒性T細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡，形成了富含脂質(zhì)的壞死核心，因而增加了斑塊的不穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的病理學(xué)觀點不同，目前動脈粥樣硬化也被廣泛認(rèn)為是一種炎性疾病，炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化的整個過程均有作用，且影響斑塊的穩(wěn)定性。在組織學(xué)上，斑塊的不穩(wěn)定性表現(xiàn)為巨大的富脂壞死核心（LRNC）、斑塊內(nèi)出血（IPH）以及纖維帽變?。═FC）；而穩(wěn)定性斑塊則表現(xiàn)為更多鈣化及更厚的纖維帽。 影像學(xué)評估 斑塊穩(wěn)定性在組織學(xué)上的改變可以通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。如超聲檢查可發(fā)現(xiàn)無回聲區(qū)（圖1），這代表著斑塊富含脂質(zhì)和/或斑塊內(nèi)出血。這是完全獨立于狹窄程度之外的卒中高危因素。也就是說，即使頸動脈僅是輕度狹窄，但如果具有斑塊內(nèi)出血，則具有卒中的高風(fēng)險。近年來，增強超聲（CEUS）的使用可以更清楚顯示斑塊內(nèi)的新生血管及血管壁潰瘍，可對斑塊不穩(wěn)定性進(jìn)行更加準(zhǔn)確的評估。 圖1 箭頭所示分別為頸總動脈及頸動脈分叉部的無回聲區(qū)。 圖片來源：Croat Med J. 2016;57:311-20 CTA及高分辨率磁共振在評估斑塊穩(wěn)定性上也具有重要價值。圖2對不穩(wěn)定斑塊的影像學(xué)特征分別在CT、磁共振和超聲這3種無創(chuàng)檢查的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了比對。這些特征包括（自左至右）：斑塊內(nèi)出血、富脂壞死核心、斑塊新生血管、斑塊厚度、斑塊表面形態(tài)和斑塊體積。 圖2 不穩(wěn)定斑塊的影像學(xué)特征 圖片來源：Cardiovasc Diagn Ther 2020;10(4):1048-1067 總體來講，磁共振血管成像（MRI）由于可以很好地發(fā)現(xiàn)低對比度的軟組織異常，而成為評估頸動脈斑塊風(fēng)險的最佳選擇。而CTA和超聲檢查由于具有各自的特點，在評估頸動脈斑塊風(fēng)險中，也具有重要的意義。 其他評估 某些血液炎性反應(yīng)參數(shù)可以在一定程度上提示斑塊具有不穩(wěn)定性。如C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原、基質(zhì)金屬蛋白酶-7（MMP-7）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）等等。但是，這些都還無法作為獨立的生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險評估。 總結(jié) 隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)過近20年來國際上大量的臨床試驗驗證，對患者未來發(fā)生腦卒中風(fēng)險的評估已經(jīng)由單純的測量頸動脈管腔狹窄程度，發(fā)展為需要結(jié)合對頸動脈壁和斑塊影像學(xué)特征進(jìn)行綜合評估（即從單純的測量管腔，發(fā)展為結(jié)合管壁/斑塊共同評估）。這會使臨床醫(yī)生從之前很多被認(rèn)作低風(fēng)險的輕-中度頸動脈狹窄患者中，篩查出實際上具有高風(fēng)險的病例，進(jìn)而通過及時的外科干預(yù)，如進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架術(shù)，使患者擺脫缺血性腦卒中的危害，防患于未然。 參考文獻(xiàn)
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