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作者：趙超[1] 馮駿[2]
單位：陜西省商洛市中心醫(yī)院[1]
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院[2]
1 頸動脈粥樣硬化斑塊的病理學(xué)
1.1 頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展
動脈粥樣硬化可能是血管炎性疾病的一種表現(xiàn)形式，是動脈壁內(nèi)皮細胞損傷的一種慢性反應(yīng)，經(jīng)一系列細胞成分相互作用促進病變進展［6］。由于各種危險因素導(dǎo)致內(nèi)皮細胞受損后，通透性增加，單核細胞在內(nèi)皮細胞表達的黏附分子的作用下大量黏附于內(nèi)皮細胞表面，形成巨噬細胞，吞噬氧化修飾的低密度脂蛋白形成泡沫細胞，脂質(zhì)沉積成為早期動脈粥樣硬化脂紋的主要成分。脂紋進一步發(fā)展則演變?yōu)橹鄻影邏K、纖維斑塊。
1.2 易損斑塊與斑塊內(nèi)新生血管的關(guān)系
頸動脈斑塊由結(jié)締組織纖維帽、脂質(zhì)核、外膜和斑塊內(nèi)的新生血管構(gòu)成，分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊。易損性斑塊破裂可導(dǎo)致缺血性腦卒中事件［7］，其組織學(xué)特征包括較大脂核、較薄纖維帽、大量炎癥細胞和新生血管［8］。正常情況下，血管腔中氧氣彌散達管壁，當動脈粥樣斑塊形成后，氧氣便不能彌散至血管外膜，進而形成新生血管以抵消氧氣供需逆差［9-10］。由于缺乏內(nèi)皮細胞與血管平滑肌細胞的支撐，血管質(zhì)脆、通透性高，白、紅細胞滲出，導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，有助于游離膽固醇沉積，加重巨噬細胞浸潤，導(dǎo)致脂質(zhì)核擴大，促使斑塊更不穩(wěn)定［11］。Moulton 等研究發(fā)現(xiàn)小鼠主動脈粥樣硬化后期內(nèi)膜新生血管的發(fā)生率增高了9倍，外膜滋養(yǎng)血管與斑塊內(nèi)新生血管相通，并且與斑塊生長相關(guān)［12］。Beeuwkes 等運用尸體解剖切片技術(shù)證實動脈外膜滋養(yǎng)血管和斑塊內(nèi)新生血管與動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)［13。
2 CEUS成像
2. 1 CEUS的原理
CEUS選擇觀察到的頸動脈斑塊最厚處，固定探頭，18G套管針穿刺肘靜脈，注射器抽吸微泡造影劑2.4ml混懸液(主要成分為六氟化硫，直徑與紅細胞相仿)，經(jīng)肘靜脈團注，輔以生理鹽水，運用5～8 MHz 的線陣探頭及造影軟件分析斑塊內(nèi)新生血管［14］。造影劑在注射幾秒鐘后，血管腔內(nèi)可見動態(tài)強回聲微泡造影劑流動，清楚顯示斑塊邊緣與血管內(nèi)壁的界限，斑塊內(nèi)出現(xiàn)移動的亮點被認為是新生血管的標志，同時也可以更清楚的顯示血管內(nèi)有效血流的管腔大小。
2. 2 CEUS在頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估中的臨床應(yīng)用
近年來已應(yīng)用CTA、MRA、DSA甚至PET來反映頸動脈斑塊的生物學(xué)特點。但這些技術(shù)昂貴，有時是侵襲性操作，不太適合臨床運用。普通超聲作為一種無創(chuàng)、簡便的方法可初步用于評估粥樣斑塊的形態(tài)特征，但對斑塊內(nèi)部的新生血管特性無法了解。而研究證實，CEUS在檢測斑塊穩(wěn)定性方面比彩色多普勒有更高的敏感性和準確性，可早期評價頸動脈粥樣硬化斑塊易損性，預(yù)測斑塊穩(wěn)定性及腦梗死發(fā)生［15］。有研究表明，不同厚度低回聲、等回聲頸動脈斑塊內(nèi)新生血管密度與斑塊厚度呈正相關(guān)［16］。腦梗死發(fā)生的高風險可由CEUS的增強強度（EI）遞增及造影劑到達時間差（DAT）延長現(xiàn)象來反映［17-18］。
3 CEUS評價頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的局限與展望
目前CEUS仍有一定局限性，存在一定誤差。 (1)操作過程中受操作者經(jīng)驗影響大。 (2) CEUS不能顯示血管結(jié)構(gòu)，只能顯示血管內(nèi)的血流；表面破裂的斑塊血液可進入斑塊內(nèi)而誤認為是斑塊內(nèi)新生血管，因此，CEUS可能不總是反應(yīng)滋養(yǎng)血管的存在［19］。(3) 斑塊后方衰減聲影影響斑塊顯示效果。(4) 分析軟件仍有一定缺陷。因此，需要通過以下方法來控制誤差: (1)嚴格使用同一儀器，固定人員操作，調(diào)整相應(yīng)參數(shù)如增益、聚焦等，以獲得最佳圖像質(zhì)量; (2) 方法學(xué)上，采用可跟蹤 ROI的定量分析軟件，操作時盡量保持斑塊最大切面，以獲取更多更完整的信息; (3)優(yōu)化實驗設(shè)計，擴大樣本量 (4) 應(yīng)用三維超聲造影顯示斑塊內(nèi)新生血管。
未來頸動脈CEUS將更好的應(yīng)用于臨床。它不但可預(yù)測已存在頸動脈粥樣斑塊患者發(fā)生腦卒中的風險，也可將其用于評價藥物治療的效果。例如，頸動脈斑塊患者用藥后通過CEUS觀測，可評估某種藥物是否可控制頸動脈粥樣硬化的發(fā)展，從而指導(dǎo)臨床。
CEUS還可應(yīng)用于CAS（carotid artery stenting）后患者遠期療效的監(jiān)測，目前相關(guān)研究較少。由于CAS并未徹底清除頸動脈粥樣硬化斑塊，而是通過球囊與支架擠壓斑塊使其原有纖維帽破裂、斑塊結(jié)構(gòu)改變，并通過支架使破壞后的斑塊固定于血管壁與頸動脈支架之間，而且術(shù)后仍需要規(guī)范化藥物治療，因此我們需要一種安全有效的監(jiān)測手段對CAS術(shù)后病人支架及斑塊情況進行監(jiān)測，CEUS正是一種經(jīng)濟、可靠的監(jiān)測手段。通過CEUS對CAS病人術(shù)前術(shù)后頸動脈斑塊情況進行監(jiān)測，可監(jiān)測支架內(nèi)血流通暢情況，并可觀察CAS術(shù)后支架外斑塊新生血管的發(fā)生和發(fā)展，能夠很好的評價CAS的療效。
綜上，頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量有關(guān)，新生血管越少，則斑塊越穩(wěn)定，新生血管越多，斑塊的越不穩(wěn)定，越容易破裂、脫落，增加腦卒中的發(fā)生率。如何利用CEUS更加精確的分析動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管程度，早期鑒別斑塊穩(wěn)定性，預(yù)防腦卒中發(fā)生，以及預(yù)防CAS術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及病人再發(fā)腦卒中，成為以后人們研究的重點。目前通過CEUS評價斑塊內(nèi)新生血管仍然存在一些不足，但我們相信，隨著深入研究和科技發(fā)展，CEUS將會更好的應(yīng)用于臨床。
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