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最近在臨床上，界小藥遇到了這樣一位患者，患有冠心病和糖尿病，屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）極高危人群，長(zhǎng)期服用他汀。除此之外，患者生活方式很不健康，長(zhǎng)期飲酒及高脂飲食，入院后多次抽血檢查均被報(bào)告乳糜血，甘油三酯均大于9mmol/L。如此高的甘油三酯，不僅有加重ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，甚至還可能誘發(fā)急性胰腺炎。因此，盡早干預(yù)勢(shì)在必行。然而，查看藥物說(shuō)明時(shí)卻發(fā)現(xiàn)藥物說(shuō)明書上寫著“貝特類藥物不建議與他汀合用，原因是增加藥物不良反應(yīng)（如橫紋肌溶解）的發(fā)生率”。根據(jù)藥品說(shuō)明書，降脂藥物，究竟能不能聯(lián)用？臨床常見(jiàn)的降脂藥有哪些？用藥有哪些潛在風(fēng)險(xiǎn)？今天，和界小藥一同盤一盤，降脂藥物，究竟能不能聯(lián)用？血脂是指血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂異常通常指血清中膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）水平升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上血脂異常也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥在內(nèi)的各種血脂異常。臨床上，根據(jù)血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），根據(jù)這些檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分類，可將血脂異常分為以下幾類：
根據(jù)血脂異常的臨床分類，可將常用的降脂藥物大體可分為兩類，一類主要降低膽固醇，另一類主要降低甘油三酯。降脂藥物的心血管獲益證據(jù)充足，少數(shù)患者可出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，以他汀類藥物報(bào)道最多，其他降脂藥物的不良反應(yīng)與他汀類似。主要不良反應(yīng)包括：主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%-3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開(kāi)始后4-8周復(fù)查肝功能，如無(wú)異常，則可調(diào)整為6-12個(gè)月復(fù)查1次。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。但仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。高危和極高?；颊呓ㄗh重新啟用小劑量他汀，必要時(shí)可與保肝藥合用。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。主要包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和/或無(wú)力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見(jiàn)，往往發(fā)生于合并多種疾病和/或聯(lián)合使用多種藥物的患者。藥物相互作用相對(duì)較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)他汀相關(guān)的肌肉不耐受者可減少他汀劑量，或換用其他種類他汀，或停藥單用依折麥布。長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約9%-12%，屬他汀類效應(yīng)。他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物，特別是合并ASCVD患者。他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過(guò)性，發(fā)生概率不高，無(wú)明確因果關(guān)系。降脂還可引起頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。兩類降脂藥物能不能聯(lián)用？注意這3點(diǎn) 既然類降脂藥物的不良反應(yīng)類似，這兩類藥物聯(lián)用勢(shì)必增加肝功能異常、肌肉損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，不可否認(rèn)的是部分患者病情復(fù)雜，單獨(dú)應(yīng)用一種調(diào)脂藥有時(shí)血脂達(dá)標(biāo)不理想，兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，帶來(lái)更明顯的心血管獲益。同時(shí)需要注意聯(lián)合用藥的安全性。如界小藥所遇的患者，在他汀治療的基礎(chǔ)上甘油三酯明顯升高，除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以下情況需考慮啟動(dòng)降TG治療：降脂藥聯(lián)用時(shí)需注意： 同一類降脂藥之間不應(yīng)聯(lián)合，聯(lián)用后調(diào)脂效果增加不明顯，但不良反應(yīng)卻顯著增加； 貝特類與他汀類藥物聯(lián)合治療混合性高脂血癥，肌病的發(fā)生率可比應(yīng)用單一藥物時(shí)明顯增高。因此須密切監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶等指標(biāo)的變化。開(kāi)始合用時(shí)宜用小劑量，可采取錯(cuò)開(kāi)服用時(shí)間的方法，如晨服貝特類藥物、晚服他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高，并密切監(jiān)測(cè)肌酶和肝酶，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加藥物劑量。另外，吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多，因此應(yīng)避免二者聯(lián)合應(yīng)用； 小劑量他汀藥和新型生物調(diào)脂藥或膽固醇吸收抑制劑聯(lián)用，是目前降脂藥安全合理的選擇。
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