背痛消失了并不表示病患「脊椎的障礙」已經(jīng)好了。Richardson等學者發(fā)現(xiàn)，急性下背痛會造成病患穩(wěn)定脊椎肌肉群的動作控制(motor control)機能發(fā)生障礙，此機能障礙并不會隨著背痛的消失而跟著恢復，而且它與日后此病人背痛復發(fā)率的高低有密切的關系。

運動在治療背痛及恢復肌肉機能障礙一直占有重要的角色，只是該如何做才是最有效的，一直是背痛康復領域中重要的課題。研究發(fā)現(xiàn)，讓背痛的治療有了新的觀念與新的指引。

運動治療的方式從早期的William氏或McKenzie氏運動演進到之后的軀干肌力強化以及脊椎穩(wěn)定性(stabilization)運動。運動治療介入的機轉也從矯正脊椎關節(jié)及相關的肌肉構造的假說轉而重視強調脊椎動作控制(motor control)的重要。許多研究顯示，以重新訓練軀干深層肌肉動作控制功能為基礎的局部脊椎穩(wěn)定性運動(segmentalspinal stabilization exercise)對慢性持續(xù)性下背痛的緩解、日常生活能力以及回到工作崗位上的能力，都有顯著的效果。

「維持脊椎穩(wěn)定」是背痛運動治療的主要目標，美國Dr. Press提出「核心康復」(Core rehabilitation)的觀念，在美國運動醫(yī)學會、美國康復醫(yī)學會大力提倡?！负诵目祻汀辜词且跃植考棺捣€(wěn)定性運動為基礎，加入更多功能性動作的訓練，以期讓運動康復的效果更佳，對日常生活功能改善的效果更好。

核心肌群這個名詞已漸漸廣用于康復界及運動界，它的定義是指負責維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群，「核心康復」的命名也源自于此。

依其功能和屬性，核心肌群可分為兩大群：

第一群：深層核心肌群，又稱為局部穩(wěn)定性肌肉(local stabilizing muscles)。這些肌肉位于軀干較深層的位置，主角是腹橫肌(transverse abdominis)與多裂肌(lumbarmultifidi)（圖1），另外包括部份的腹內斜肌及腰方肌。多裂肌與每一節(jié)腰椎直接連接，腹橫肌與多裂肌有共同收縮(Co-Contraction)的機制，此系統(tǒng)收縮時呈肚臍內吸(abdominaldraw-in)的動作，其主要功能在于提供各脊椎椎體間的穩(wěn)定(segmentalstability)能力，并可以使脊椎維持在正中區(qū)域(neutral zone)的范圍內。加上有精密的動作控制，故此系統(tǒng)為維持脊椎穩(wěn)定的第一道防線。

圖1：核心肌群剖面圖，深層核心肌群收縮時，呈肚臍內收動作，如箭號表示(原圖取自Richardson C, et al. Therapeutic exercise forspinal segmental stabilization in low back pain- scientific basis and clinicalapproach. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1999.一書)

第二群：表淺核心肌群，又稱為整體性穩(wěn)定肌群(Global stabilizing muscles)，包括腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等。其收縮時主要功能在于控制脊椎的動作方向，并產(chǎn)生較大的動作力矩，因此可借此對抗平衡沖擊于脊椎的外力，為維持脊椎穩(wěn)定的第二道防線。核心肌群的功能正常時，可維持椎體間的穩(wěn)定，保護脊椎，減少腰椎及椎間盤的壓力，所以也被稱為「人體的天然鐵衣」(nature brace)。但醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，在急性下背痛之后，會造成深層核心肌群的功能被抑制及動作控制的異常，進而失去穩(wěn)定脊椎，保護脊椎的功能。研究也發(fā)現(xiàn)一驚人的結果，病患在經(jīng)過初步治療后，即使背痛的感覺已經(jīng)消失，但核心肌群的機能障礙并不一定會恢復正常，這與背痛復發(fā)率的高低，與病人常抱怨為什么背痛總是沒辦法好，會反覆發(fā)作，會有慢性下背痛有密切關系。而失去核心肌群保護的脊椎，也是脊椎退化的重要原因之一。

提及脊椎穩(wěn)定與動作控制的關系，首先在1992年著名的生物力學學者Panjabi即提出維持腰椎穩(wěn)定的系統(tǒng)有三：

①被動支持系統(tǒng)：靠骨骼韌帶筋膜等提供支撐；

②主動收縮系統(tǒng)：靠肌肉組織(核心肌群)的收縮來維持腰椎的動作和穩(wěn)定度；

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)主導的動作控制(motor control)：神經(jīng)控制系統(tǒng)主導動作的發(fā)生，指借由精密的神經(jīng)回路來控制肌肉收縮的時間、順序、強度等，來維持腰椎的動作和穩(wěn)定度。

研究下背痛與動作控制的論文很多。Hodges與Richardson做了一系列研究，發(fā)現(xiàn)腹橫肌等軀干肌肉群有「提前收縮」保護腰椎的動作控制。其觀察當上肢或下肢做屈曲、伸直與外展的動作時，用針刺電極肌電圖，偵測與脊椎穩(wěn)定相關的軀干肌肉(包括多裂肌、腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌與腹橫肌)與主要動作肌肉(如上肢的三角肌)的反應時間；他們發(fā)現(xiàn)正常人不論上下肢往何種方向動作，軀干肌肉會比肢體的主要動作肌肉提早收縮，其中最早收縮的就是腹橫肌，腹橫肌也是唯一在任何情況下都比肢體的主要動作肌肉提早收縮者。這表示腹橫肌具備在四肢動作發(fā)生之前就提早收縮的機制，為維持腰椎穩(wěn)定做準備。然而，在下背痛患者做同樣的實驗，此提前收縮的保護機制會消失，腹橫肌出現(xiàn)明顯的延遲收縮現(xiàn)象（圖2）。除此之外，在Hodges等學者另外幾篇研究也指出，腹橫肌除了「提前收縮」保護腰椎的機制之外，其還有許多精細的動作控制，可幫助維持脊椎穩(wěn)定，但在慢性下背痛的病人族群中，這些動作控制都會發(fā)生異常。

圖2-圖A：正常狀態(tài)下,腹橫肌有提前收縮的保護機制,腹橫肌(TrA)的收縮比肩部三角肌(Deltoid)早。

圖2-圖B：慢性下背痛的病人，腹橫肌失去提前收縮的保護機制，收縮時間明顯延遲，在三角肌之后才有收縮動作。(原圖取自Richardson C, et al. Therapeutic exercise for spinal segmentalstabilization in low back pain- scientific basis and clinical approach.Churchill Livingstone, Edinburgh. 1999.一書)

故Richardson等學者認為下背痛患者的肌肉機能障礙，主要是負責脊椎穩(wěn)定的這些深層局部性肌肉的動作控制出現(xiàn)異常，而非肌力或耐力的異常。澳洲學者Hides于2001年「Spine雜志」發(fā)表經(jīng)由10周的運動治療，重新訓練深層核心肌群的動作控制(motor control re-education)之后，發(fā)現(xiàn)核心肌群的功能經(jīng)訓練后可恢復正常，而且可明顯降低背痛復發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)一年期間的背痛復發(fā)率由85%降至25%，三年期間的背痛復發(fā)率由75%降至35％。

綜合上述研究，可得下列結論：

①急性下背痛會導致深層核心肌群的功能異常，而且此異常并不一定會隨著背痛的消失而跟著恢復。此機能異常與日后腰椎動作的穩(wěn)定，背痛的復發(fā)率有密切的關系。

②經(jīng)由動作控制的再訓練(motor control re-learning)，可使上述深層核心肌群的機能障礙恢復正常，臨床研究也證實可明顯降低背痛的復發(fā)率。

這些論點為核心康復的基礎，但Dr. Press等人認為病患日常生活的功能障礙不僅需要訓練深層核心肌群的控制障礙，也需要訓練更多功能性的動作，以期讓背痛的控制和日常生活功能的改善效果更好。Dr. Press提出核心康復的目標為：
1.恢復腹橫肌的控制
2.改善多裂肌的收縮控制，肌力和肌耐力
3.恢復身體中心線的控制(Coordination & position sense)
4.恢復脊椎適當?shù)幕顒佣?br>5.恢復正常的腰脊骨盆的控制
6.動態(tài)時腰椎骨盆的控制
7.功能性訓練

結語：慢性下背痛在臨床上是個棘手的疾患，核心運動有其重要的角色。如何讓核心運動可行、有效是個重要的課題，近年來下背痛與核心運動間的研究有了新的發(fā)現(xiàn)，也提供了背痛運動新的指引。核心運動于近二、三年來于美國康復界大力被提倡，對慢性下背痛病人的疼痛控制及日常生活功能的改善有顯著的效果，也可降低患者背痛的復發(fā)率。

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