概述

慢性盆腔痛（CPP）為非周期、持續(xù)達(dá)6個月以上定位解剖盆腔的前壁、臍部、后腰骶部、臀部的慢性良性疼痛。主要臨床表現(xiàn)包括慢性下腹痛（解剖盆腔部位）、痛經(jīng)和性交痛。

常見慢性盆腔疼痛的婦科和非婦科原因

盆腔解剖及CPP發(fā)病機(jī)制理

盆腔解剖

盆腔神經(jīng)解剖

（1）女性生殖器官神經(jīng)支配：子宮、輸卵管及卵巢的神經(jīng)由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及部分脊髓神經(jīng)組成。盆腔神經(jīng)叢主要由骶前神經(jīng)叢的交感神經(jīng)、骶神經(jīng)2-4的副交感神經(jīng)（含少量交感神經(jīng)）、脊髓神經(jīng)的陰部神經(jīng)分出的小部分副交感神經(jīng)組成。

盆腔神經(jīng)叢的分支分布于輸尿管、膀胱、直腸及子宮。卵巢的神經(jīng)為多源性，包括腎神經(jīng)叢分出的神經(jīng)纖維組成的卵巢神經(jīng)叢，來自下腹神經(jīng)叢及盆腔神經(jīng)叢的纖維，以及子宮體延伸來的交感神經(jīng)纖維等。

卵巢對神經(jīng)的刺激極不敏感，主要受內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。盆腔神經(jīng)叢延伸至子宮頸兩側(cè)的子宮頸旁神經(jīng)叢，在子宮峽部與子宮動脈的分支并行進(jìn)入子宮，并伸展至子宮及子宮頸的肌層，進(jìn)入子宮肌層內(nèi)的神經(jīng)繼續(xù)分支與矢狀動脈并行通過子宮肌層，到子宮內(nèi)膜并分布于螺旋動脈周圍。

另有少數(shù)位于子宮體外側(cè)的神經(jīng)與子宮動脈上支并行上升至宮底，分成較小的神經(jīng)纖維，分布于卵巢及輸卵管近端。

（2）女性生殖器官神經(jīng)的功能

①感覺神經(jīng)：交感神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維主要傳遞子宮體部的痛覺，經(jīng)胸神經(jīng)11-12傳至中樞。副交感神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維主要傳遞子宮頸及陰道上段的痛覺，通過骶神經(jīng)2-4傳至中樞；尿道及陰道中、下段的痛覺經(jīng)陰部神經(jīng)，再通過骶神經(jīng)2-4傳至中樞。

女性生殖器官神經(jīng)支配

子宮峽部及子宮頸內(nèi)口處有極為敏感的感覺神經(jīng)叢，由交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)共同組成，故該處的痛覺經(jīng)兩種神經(jīng)纖維傳至中樞。

②運動神經(jīng):盆腔神經(jīng)的運動神經(jīng)纖維由胸神經(jīng)7-8輸出，其中交感神經(jīng)對盆腔器官的血管起收縮作用，對胃腸道的腺體分泌起抑制作用；副交感神經(jīng)則相反，可舒張盆腔器官的血管及刺激胃腸道腺體的分泌。

2.CPP發(fā)病機(jī)制理

Berkey等經(jīng)過37年對老鼠的實驗研究，總結(jié)了合并間質(zhì)性膀胱炎，腸易激綜合征等疾病與月經(jīng)有關(guān)的CPP的發(fā)病機(jī)制。

（1）女性生殖器官受來源于下腹部（宮底、宮角）及盆腔（陰道、宮頸）的敏感性較高的傳入神經(jīng)支配。

（2）子宮和陰道的感覺神經(jīng)沖動受到盆腔生殖器官功能的影響。

（3）整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同時對來源于生殖系統(tǒng)和內(nèi)臟皮膚系統(tǒng)的刺激產(chǎn)生反應(yīng)，這種反應(yīng)會受到生殖器官功能狀態(tài)和外周病理生理性疾病的影響。

（4）來源于體內(nèi)不同部位的傳入神經(jīng)經(jīng)過脊髓背側(cè)核和孤束核時發(fā)生廣泛的神經(jīng)聯(lián)系，并匯集進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)完成正常的生理過程。

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)沖動的匯集也同時表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛存在的相互神經(jīng)投射及內(nèi)臟神經(jīng)纖維間的相互神經(jīng)沖動的影響，從而完成機(jī)體正常的生理反應(yīng)。

（6）一些相互影響系統(tǒng)的影響范圍非常廣泛，如膀胱炎影響子宮的收縮并影響作用于子宮的藥物的效果；結(jié)腸炎使正常的膀胱產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；子宮內(nèi)膜異位癥可以產(chǎn)生陰道痛覺過敏，降低排尿容量值，而輸尿管結(jié)石可以加重子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛癥狀。

膀胱炎

慢性盆腔疼痛的診斷思路

1.病史采集

病史采集的完整性，每個問題都可能對疾病的診斷有提示作用。

例如，年齡是一個重要的因素，通常患有與生殖系統(tǒng)疾病有關(guān)的CPP婦女年齡段是在育齡期，也就是15-50歲，大于生育年齡的婦女患CPP時要將惡性腫瘤的可能性放在首位。

妊娠和分娩時對骨盆和腰背部肌肉的創(chuàng)傷如盆底肌肉和韌帶的松弛也有可能引起CPP，盆底肌肉的松弛常伴有臟器的脫垂如膀胱脫垂（膀胱突出癥）、子宮脫垂、直腸脫垂這些都有可能誘發(fā)CPP，另外分娩也是盆腔淤血綜合征的重要誘因。

盆腔臟器脫垂

雖然目前無研究證實妊娠、分娩與慢性盆腔疼痛有相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)妊娠時與慢性盆腔疼痛的危險因素有：①脊柱前突；②生產(chǎn)巨大兒；③肌肉薄弱；④難產(chǎn)；⑤產(chǎn)鉗；⑥使用婦科床鐙。

既往有盆腔、腹壁手術(shù)史與慢性盆腔疼痛相關(guān)，有些情況下，這種關(guān)系會更明顯，例如行膽囊切除術(shù)時未被發(fā)現(xiàn)的膽汁溢出和結(jié)石，既往手術(shù)可致宮頸管狹窄，造成子宮內(nèi)膜異位癥。

另外，無慢性疼痛者3％～9％在子宮切除術(shù)后可發(fā)展為慢性盆腔疼痛，剖宮產(chǎn)也是慢性盆腔疼痛的促發(fā)因素（危險比3.7）。

仔細(xì)詢問患者的疼痛部位是十分有用的，患者常常不僅僅有盆腔疼痛，例如60％的CPP患者同時伴隨有頭痛，近90％的患者有腰痛。

大多數(shù)起源于婦科臟器病變，疼痛的定位常常是不確定的。宮頸、宮體、附件與膀胱、遠(yuǎn)端輸尿管、下端回腸、直腸及乙狀結(jié)腸有相同的神經(jīng)節(jié)段支配，所以患者很難區(qū)分腹盆腔疼痛是源自婦科的、泌尿系統(tǒng)的還是腸道來源的。

宮頸、宮體、附件與膀胱、遠(yuǎn)端輸尿管、下端回腸、直腸及乙狀結(jié)腸有相同神經(jīng)支配

約60％的CPP是單側(cè)的，約40％是雙側(cè)的或廣泛的。單側(cè)的疼痛往往來源于附件或乙狀結(jié)腸，腹中線或臍下的疼痛可能繼發(fā)于子宮、宮底韌帶、子宮直腸凹陷后部、子宮頸，但也可能因為左半或右半結(jié)腸的輕度膨脹。

關(guān)于患者的疼痛與月經(jīng)之間的關(guān)系應(yīng)仔細(xì)詢問，與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛提示是婦科痛，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和盆腔淤血癥是3個常見的伴有CPP的婦科病與月經(jīng)周期有關(guān)，都有類似的經(jīng)前痛，疼痛程度也類似。

盡管婦科痛常有經(jīng)前痛和經(jīng)期加重，但這不是婦科病所特有的，腸道、泌尿系或者肌肉骨骼系統(tǒng)源性的疼痛也會有相同的模式，例如，結(jié)腸易激綜合征經(jīng)常在經(jīng)期加重。

結(jié)腸易激綜合征

患有CPP的婦女平均在2～5年或以后才開始就診。盡管疼痛的時間可能對診斷的價值不大，但對預(yù)后有價值。許多患者的疼痛程度會加劇，性質(zhì)會變化，并且隨著時間的推移疼痛范圍也會擴(kuò)大，那些疼痛范圍顯著擴(kuò)大的患者往往預(yù)后差。

特殊的誘因?qū)υ\斷是有幫助的，例如，外傷史如摔傷、外科手術(shù)或交通事故，提示肌肉骨骼原因而非婦科病變引起的疼痛；隨著妊娠發(fā)生或產(chǎn)后發(fā)生的疼痛，提示圍生期盆腔痛綜合征；開始于月經(jīng)初潮或初潮后不久即發(fā)生的痛經(jīng)，進(jìn)行性加重并持續(xù)不斷，提示子宮內(nèi)膜異位癥；如果疼痛開始于軀體或性侵犯之后，這可能是明顯的肌肉骨骼或心理因素造成的。

子宮內(nèi)膜異位癥

所有涉及加重或減輕患者疼痛的因素均應(yīng)被問及，另外患者的腸道功能、膀胱功能、特別是性交情況也是十分重要的，并且有關(guān)所用鎮(zhèn)痛藥的種類、劑量和效果的情況也包括在內(nèi)。

詢問患者是否有性傳播疾病或盆腔炎（PID）是應(yīng)該的，因為據(jù)估計18％～27％的患者有急性PID發(fā)展為CPP，但具體機(jī)制不明，也并非所有的盆腔炎、生殖器官損傷都會發(fā)展為慢性盆腔疼痛。

在慢性盆腔疼痛者中如果獲悉患者曾有濫交史，確認(rèn)該患者目前有無濫交或類似行為是非常重要的。在現(xiàn)在或過去的避孕方式中，激素類避孕藥物的應(yīng)用可能掩蓋一些引起婦科疼痛的疾病，如子宮內(nèi)膜異位和子宮肌腺病。

2.體格檢查

體格檢查與病史詢問一樣，是有力的診斷和治療的工具。查體的主要目的是盡可能地確定觸痛的解剖部位及與患者所述疼痛部位的關(guān)系。每次觸痛，應(yīng)該詢問患者這種觸發(fā)的疼痛與主訴的疼痛是否完全一致。

CPP的體格檢查應(yīng)該系統(tǒng)有序所有相關(guān)檢查均不能忽略，有學(xué)者將CPP的查體分成站位、坐位、仰臥位、膀胱截石位4種體位，這樣可以囊括引起CPP的各個系統(tǒng)的體格檢查。

肛瘺

婦產(chǎn)科方面的膀胱截石位的檢查進(jìn)行具體描述患者取膀胱截石位后首先觀察外生殖器有無紅腫、分泌物、膿腫形成、表皮脫落、會陰瘺管、潰瘍、色素改變、濕疣、營養(yǎng)不良的改變（變薄、蒼白、陰道皺褶的消失、尿道黏膜突出）和有無外傷，查看有無肛瘺和肛裂，因為這有時可能是炎癥性腸病的首要客觀證據(jù)。

肛裂

視診時還包括應(yīng)用窺器時所獲取的直觀印象，包括子宮下垂、膀胱突出征和直腸膨出同時還應(yīng)注意子宮頸的位置，宮頸側(cè)方移位表示可能存在子宮骶骨部位的子宮內(nèi)膜異位癥。

觸診是婦產(chǎn)科源性CPP體檢的主要手段，目的是進(jìn)行基本感覺測試以確定其為銳痛、鈍痛還是輕觸痛，而且各個部位的觸診方法也不盡相同。

外陰前庭炎的疼痛部位主要在前庭，還包括陰唇、外陰、處女膜、前庭小腺，當(dāng)棉簽觸診外陰前庭炎患者時，在處女膜外側(cè)的前庭小腺區(qū)可有定位精確地觸痛。子宮頸的疼痛敏感部位則主要位于1、3、6、9點的部位。

應(yīng)用單個手指通過陰道進(jìn)行下腹部的觸診比傳統(tǒng)的雙手腹部觸診感度高。單指觸診可以觸及75％的陰道痙攣患者的陰道痙攣。

雙合診檢查很容易觸及到肛提肌，囑患者用力提起骨盆可以鑒別，一般隨著骨盆的提起，肛門也會被提起。觸摸此肌，正常情況下僅有一種壓力的感覺，但在盆底疼痛綜合征患者會引起持續(xù)的疼痛。

雙合診檢查

宮頸壓痛多提示宮頸炎、反復(fù)宮頸外傷(常因性交所致)或盆腔感染。陰道穹窿壓痛可能提示盆腔感染子宮內(nèi)膜異位癥。單指觸診并向骶骨擠壓子宮可以評價子宮是否存在壓痛。

子宮壓痛可見于子宮肌腺病、盆腔淤血綜合征、盆腔感染或經(jīng)前綜合征。子宮固定不能活動，特別是固定于后屈位，可能是子宮內(nèi)膜異位癥或子宮粘連。附件區(qū)域的觸診主要包括附件的硬度、移動性和體積。

子宮肌腺病

不對稱的、增大的卵巢特別是固定于闊韌帶或骨盆壁者，可能患子宮內(nèi)膜異位癥。雙側(cè)或者單側(cè)的卵巢觸痛可能患有骨盆淤血綜合征。最后仔細(xì)檢查直腸陰道隔是否有壓痛，有則是子宮內(nèi)膜異位癥的典型體征。

另外進(jìn)行婦科體格檢查的時間選擇也是有意義的，許多子宮內(nèi)膜異位癥患者僅僅在月經(jīng)期才有明顯的觸痛。子宮內(nèi)膜異位患者于月經(jīng)期第1、2天進(jìn)行這項檢查是非常有幫助的，這能增加直腸陰道隔部位子宮內(nèi)膜小丘的檢出率。

體格檢查結(jié)束后醫(yī)生必須對任何一項檢查的陽性或者是陰性結(jié)果進(jìn)行討論、描述，推斷假定性診斷的合理性。