作者：lemon

來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

慢性盆腔痛（ chronic pelvic pain，CPP）是指盆腔、前腹壁（臍周或臍下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持續(xù) 6 個(gè)月以上，常引起功能障礙或需要藥物或手術(shù)治療^[1]。它是影響女性健康的常見問題，CPP 是一個(gè)癥狀，而不是診斷，因慢性盆腔痛發(fā)病隱匿、病因復(fù)雜，涉及較多相關(guān)學(xué)科，目前的無創(chuàng)檢查方法對(duì)明確病因診斷的價(jià)值有限，診斷較困難，治療也相對(duì)棘手。

1.為什么發(fā)生慢性盆腔痛？

慢性盆腔痛病因涉及女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)器官、骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)精神因素異常等多種疾病。慢性盆腔痛以盆腔內(nèi)臟痛為主。通常情況下，內(nèi)臟痛具有以下共同特點(diǎn)，即：屬于慢痛（緩慢、持久、定位不精確、對(duì)刺激分辯力差）；對(duì)切割、燒灼等刺激不敏感，但對(duì)牽拉、缺血、痙攣等刺激敏感；常伴有內(nèi)臟-軀體牽涉痛。研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟痛的另一重要特點(diǎn)：一個(gè)病變內(nèi)臟器官的疼痛繼發(fā)引起另一個(gè)相鄰正常器官痛覺致敏，可導(dǎo)致后者的功能異常^[2]。慢性盆腔痛也具有以上內(nèi)臟痛的共同特點(diǎn)，但其具體發(fā)病機(jī)制至今仍不明確。有研究認(rèn)為分娩、婦科腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、盆腔炎性疾病、外傷等引起的下腹下神經(jīng)叢的損傷及由此引起的神經(jīng)重建可導(dǎo)致慢性盆腔痛^[3]。此外，激素變化，社會(huì)因素，受虐待和負(fù)面心理特征均與慢性盆腔痛的發(fā)生相關(guān)，但具體機(jī)制需進(jìn)一步研究。

2.慢性盆腔痛最?？紤]哪些疾??？

在CPP的諸多病因中，婦科因素廣受關(guān)注。很多婦科疾病，包括內(nèi)異癥、盆腔炎性疾病、盆腔粘連、子宮肌瘤、盆腔淤血綜合征、子宮腺肌病以及盆底功能障礙及其相關(guān)手術(shù)治療等都可能導(dǎo)致慢性盆腔痛。腹腔鏡檢查是鑒別婦科因素導(dǎo)致 CPP 的金標(biāo)準(zhǔn)。病因可單獨(dú)存在也可合并存在。目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是CPP的最常見原因，其多見于育齡婦女，發(fā)病率為 10%~15%^[4]。但目前子宮內(nèi)膜異位癥與 CPP 的具體相關(guān)性仍不明確，兩者之間不一定都有因果關(guān)系。

約 30% 的盆腔炎性疾病患者將發(fā)展為慢性盆腔痛，具體的發(fā)生機(jī)制不明。主要與以下兩個(gè)因素相關(guān)：其一，粘連形成和輸卵管破壞的嚴(yán)重性；其二，急性盆腔炎癥診斷和治療后盆腔張力持續(xù)存在 30 天以上^[5]。

一些原因不明的 CPP 患者需要考慮盆腔淤血綜合征的可能，常見癥狀包括疼痛部位不固定、充血性痛經(jīng)、深部性交痛、性交后疼痛、長期站立后以及其他腹壓增加時(shí)疼痛加重。盆腔靜脈淤血綜合征癥狀多不典型，體征易與其他疾病混淆，且缺乏簡便易行的確診方法，而且部分臨床醫(yī)生對(duì)本病持懷疑態(tài)度，致其具體患病情況不確切。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì) CPP 患者同時(shí)采用診斷性腹腔鏡和逆行盆腔靜脈造影進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)約 30%有慢性盆腔痛患者存在盆腔靜脈淤血綜合征^[6]。

CPP 與盆腔粘連的關(guān)系仍不明確，有一些證據(jù)表明致密的粘連會(huì)限制內(nèi)臟器官的活動(dòng)從而導(dǎo)致內(nèi)臟疼痛，清醒狀態(tài)下的腹腔鏡疼痛定位檢查也提示粘連可能為 CPP 的部分病因。

3.診治中應(yīng)注意哪些問題？

由于慢性盆腔痛診治頗為復(fù)雜，如何選擇合理的方向診斷慢性盆腔痛是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。因簡單可行的輔助檢查對(duì)慢性盆腔痛的病因診斷價(jià)值有限，詳細(xì)的病史采集和全面細(xì)致的體格檢查在診治慢性盆腔痛過程中更為重要。對(duì)因慢性盆腔痛前來就診的患者，對(duì)其疼痛的具體特征應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的詢問，包括疼痛開始的情況、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、加重或緩解因素、與月經(jīng)周期的關(guān)系、與排尿排便的關(guān)系、伴隨癥狀、以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度。不同的疼痛特征對(duì)于診斷有很好的提示作用。如繼發(fā)痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重，發(fā)生部位多位于下腹部，腰骶部，伴有深部性交痛，排便疼痛和盆腔器官功能障礙，多于月經(jīng)后癥狀減弱或消失多提示子宮內(nèi)膜異位癥。

查體需全面。從接診開始，患者所處的不同體位均可為疾病的診斷與鑒別診斷提供有用的信息。其中膀胱截石位體格檢查對(duì)于診斷婦科原因?qū)е碌呐枨煌淳哂兄匾囊饬x。因子宮內(nèi)膜異位癥在 CPP 病因中所占比例較高，特別強(qiáng)調(diào)三合診檢查對(duì)宮骶韌帶、主韌帶、陰道直腸隔等部位的評(píng)估，盆腔局部觸痛（如宮骶韌帶觸痛）、盆腔局部結(jié)節(jié)形成以及子宮固定等陽性體征均有助于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] Daniels JP, Khalid SK. Chronic pelvic pain in women. BMJ, 2010, 5:341.

[2] Malykhina AP.Neural  mechanisms  of  pelvic  organ CROSS-sensitization.  Neumscience,  2007,  149:660 -672.

[3] Tettambel  MA. An  osteopathic  approach  to  treating women with chronic pelvic pain.J Am Osteopath Assoc, 2005, 105:s20 -22.

[4] Mao AJ, Anastasi  JK.  Diagnosis  and  management  of endometriosis: the role of the advanced practice nurse in primary care. J Am Acad Nurse Pract, 2010, 22:109 -116.

[5] Trautmann GM, Kip KE, Richter HE, et al. Do short-term markers of treatment ef?cacy predict long-term sequelae of  pelvic  inflammatory  disease? Am  J  Obstet Gynecol, 2008,198:30.

[6]Soysal  ME1,  Soysal  S, Vicdan  K, et  al.  A  randomized controlled  trial  of  goserelin  and  medroxyprogesterone acetate  in  the  treatment  of  pelvic  congestion.  Hum Reprod, 2001,16:931 ~ 939.