根據(jù)2020年中國學者發(fā)表于國際權威雜志BMJ的全國性監(jiān)測數(shù)據(jù)，2008年至2017年間，在近496萬名6~22歲的中國學生中，傳染病的主要死亡原因已經(jīng)從以往的狂犬病和結核病“變臉”為艾滋病（尤其是男性）。

盡管結核病的發(fā)病率明顯下降，這種疾病仍是兒童最常見的細菌感染類型[1]。

與結核病發(fā)病率降低不同的是，由化膿性鏈球菌（A族溶血性鏈球菌）引起的猩紅熱的發(fā)病率翻了一番，10年間發(fā)病率從5.6/10萬人增加至12.4/10萬人，以北京、上海和天津最為高發(fā)[1]。

猩紅熱已經(jīng)成為僅次于結核病的細菌感染性疾病，主要見于6~11歲的兒童。

這給臨床醫(yī)生和家長帶來的信息是，這種在16世紀已經(jīng)聲名狼藉的發(fā)熱性疾病，似有卷土重來的態(tài)勢，因此我們?nèi)孕枋祜杉t熱的臨床表現(xiàn)。

由于猩紅熱是一種主要通過飛沫傳播的感染，首當其沖的人體部位是咽峽和扁桃體，頗有特征的口腔或咽喉表現(xiàn)常常也是臨床醫(yī)生洞察猩紅熱的重要窗口。

因此，今天就讓我們來一探究竟，扼住猩紅熱的咽喉。

一由一則猩紅熱病例說起

2017年新英格蘭醫(yī)學雜志中曾報道一個無過敏或用藥史的男性患者[2]，因咽痛、發(fā)熱、畏寒和皮疹3天就診。

其皮疹為始于腹部，隨后蔓延至胸背部、上下肢和面部，為典型猩紅色雞皮疹，觸之呈砂紙樣改變，壓之褪色，無瘙癢?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)他有滲出性扁桃體炎和草莓舌。

雙側腫大的扁桃體幾乎于中線處“接壤”，伴有膿點和滲出，舌部呈“白草莓”樣外觀（圖片來自文獻[2]）

咽拭子鏈球菌快速抗原檢測呈陽性結果，提示急性鏈球菌性咽炎。因此，急性鏈球菌性咽炎和典型的全身彌漫性皮疹劍指猩紅熱的診斷?；颊呓?jīng)抗生素治療3天內(nèi)癥狀完全消失。

二猩紅熱時咽峽充血與滲出

對于猩紅熱的患者，從發(fā)病至出疹前為前驅期，此期一般不超過24小時，而此期兒童可出現(xiàn)畏寒、高熱、咽痛等癥狀。

不難理解的是，由于致病菌和感染途徑相同，兒童猩紅熱的咽部表現(xiàn)實際上與鏈球菌性咽炎基本相同。

咽峽是由懸雍垂、軟腭、下方舌背和兩側舌腭弓及咽腭弓共同圍成。由上述病例可見，兒童發(fā)生猩紅熱時，咽峽處充血水腫，扁桃體腫大，常有灰白色或黃色膿性滲出物（有時呈豆渣樣），可伴血性分泌物和假膜形成（易拭去且不遺留出血創(chuàng)面）[3]。

化膿性扁桃體炎可繼發(fā)扁桃體周圍、咽旁間隙和咽后壁蜂窩織炎和/或膿腫等局部并發(fā)癥。

A組鏈球菌性咽炎所致咽峽充血、咽后壁及扁桃體滲出物（圖片來自文獻[3]）

三草莓舌

兒童猩紅熱的典型舌部表現(xiàn)為草莓舌，然而草莓舌存在紅白之分。如下圖所示，在前驅期或發(fā)疹初期，舌質(zhì)淡紅且上覆厚層白苔，舌乳頭（舌刺）突起，因而冠以“白草莓”的美名[4]，此時應與鵝口瘡鑒別。

猩紅熱兒童的“白草莓”舌（圖片來自文獻[4]）

在1~3天內(nèi)（通常為發(fā)病第4~5天），草莓舌的這種白色外衣通常會從邊緣開始消退、脫落，舌面逐漸變得清凈，舌部充血而紅色加深，發(fā)炎、增生的舌乳頭突起、紅腫，因而呈典型“紅草莓”外觀（如下圖所示）[5]。

猩紅熱兒童的“紅草莓”舌（圖片來自文獻[5]）

四軟腭瘀點

兒童發(fā)生猩紅熱或鏈球菌性咽炎時，軟腭、咽后壁和懸雍垂?？梢娚⒃趬褐煌噬狞c狀紅斑或瘀點（petechiae），有學者賦予這些斑點一個特殊的名字——Forchheimer spots[6]。

但應注意的是，這種軟腭瘀點或Forchheimer spots不僅見于猩紅熱，亦可見于風疹（20%）、麻疹和登革熱[7-8]。

軟腭瘀點或Forchheimer spots（圖片來自文獻[6]）

五“甜甜圈”樣病變

如果我們足夠明察秋毫，有時能夠發(fā)現(xiàn)與A族鏈球菌性咽炎有關的上腭皮疹并非針尖大小的紅斑或瘀點，而是中央?yún)^(qū)蒼白的靶形或“甜甜圈”樣病變（“doughnut” lesions）。

2019年Kobayashi A等曾在新英格蘭醫(yī)學雜志中報道一例既往體健的9歲女孩，因咽痛、發(fā)熱、頸部淋巴結腫大就診，咽部查體除了可見扁桃體腫大、懸雍垂發(fā)炎，如下圖所示，女孩的軟腭和硬腭均分布著“甜甜圈”樣病變。

上圖為“甜甜圈”樣病變（圖片來自文獻[9]）

后續(xù)A族鏈球菌快速抗原檢測試驗呈陽性，咽部分泌物培養(yǎng)證實為A族β溶血性鏈球菌，該女孩口服阿莫西林10天后好轉[9]。2020年Sil A也撰文報道了一例有“甜甜圈”樣病變的類似案例[10]。

盡管目前似乎尚無報道介紹猩紅熱兒童亦可出現(xiàn)這種“甜甜圈”樣病變，但如前所述，兒童猩紅熱與鏈球菌性咽炎幾乎“共享”了相同的咽部感染過程，因此即使猩紅熱兒童也表現(xiàn)出這種“甜甜圈”樣病變，這一結果也在意料之內(nèi)。

由于病變太小、兒童不能配合咽部查體以及臨床醫(yī)生缺乏認識和重視度，這種“甜甜圈”樣病變常常不易被發(fā)現(xiàn)。

但是，“甜甜圈”樣病變是臨床診斷A族β溶血性鏈球菌感染的一個重要標志，與上述軟腭瘀點相比，除了中心蒼白的環(huán)狀外形，“甜甜圈”樣病變不僅見于軟腭，也可見于硬腭。

此外，異于軟腭瘀點幾乎與腭部黏膜平齊，“甜甜圈”樣病變實際上是一種稍突出于黏膜面的紅色丘疹[9-10]。

綜上所述，猩紅熱的口腔或咽部檢查蘊藏著許多有利于診斷與鑒別診斷的醫(yī)學寶藏，提示臨床醫(yī)生需要獨具慧眼，切勿為避免麻煩而吝于讓無精打采的發(fā)熱兒童“大開金口”進行詳細檢查。

謹記，開口一探究竟，才能真正扼住猩紅熱的咽喉！