不知不覺又來到了老生常談的問題，寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷。針對這例患者，我覺得看圖是一個(gè)方面，但更加重要的是，結(jié)合病史去看圖。

既往反復(fù)發(fā)作寬QRS波心動(dòng)過速，患者有活動(dòng)后氣短和水腫的癥狀，心臟超聲提示右室明顯擴(kuò)大，說明是結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)上合并的寬QRS波心動(dòng)過速，室速的概率大大提升；患者曾行電復(fù)律后才終止心動(dòng)過速，同樣增加了室速的可能。

再來看心電圖的表現(xiàn)，總體QRS波很寬、aVR導(dǎo)聯(lián)為R波，胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性，無RS移行，V1導(dǎo)聯(lián)起始為Q波，對比竇律時(shí)的心電圖，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)初始除極方向，均指示：寬QRS波心動(dòng)過速和竇律大不相同，這是室速，而不是室上速（圖1）。

圖1：患者再發(fā)寬QRS波心動(dòng)過速，形態(tài)學(xué)特點(diǎn)支持室速。

我們再去看竇律本身，QRS波也很奇怪，尤其V1-V3導(dǎo)聯(lián)，好像存在兩個(gè)分裂的QRS波一樣（圖2）。QRS波代表著心室的電活動(dòng)。電的異常，起源于結(jié)構(gòu)的異常，即竇性心電圖也昭示了患者基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)的異常。

圖2：患者竇律時(shí)心電圖，可見V1-V3導(dǎo)聯(lián)的QRS波存在“分裂”現(xiàn)象。

說到寬QRS波心動(dòng)過速的機(jī)制，我們知道所有的心律失常，其機(jī)制無外乎折返、觸發(fā)和自律性幾種。

折返者圍繞著折返環(huán)轉(zhuǎn)圈，轉(zhuǎn)圈不停，心動(dòng)過速不止，其突出的特點(diǎn)就是穩(wěn)定，心動(dòng)過速持續(xù)的時(shí)間比較長。

對比我們的患者，寬QRS波心動(dòng)過速，一旦發(fā)作即不容易停止，甚至可持續(xù)長達(dá)兩個(gè)多月，還是非常符合折返的特點(diǎn)。而無論觸發(fā)活動(dòng)還是自律性機(jī)制者，均更多表現(xiàn)為短陣發(fā)作，而不是持續(xù)不停。

再從心電圖回到患者的心臟疾病，右心明顯擴(kuò)大，說明右心存在結(jié)構(gòu)異常，擴(kuò)大的心臟會(huì)伴有心肌細(xì)胞的壞死，繼而有瘢痕的形成，這些瘢痕往往形成了心律失常發(fā)作的機(jī)制——折返環(huán)。

如此說來，這室速，真的是蓄謀已久。

談了這么久患者基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)的異常，他到底是個(gè)什么樣的心臟病呢？

青年發(fā)病，除了缺血性心臟病，臨床表現(xiàn)還存在全心衰，其中右心衰更為突出。心電圖提示QRS波分裂伴室速，超聲提示右室明顯擴(kuò)大。這不禁讓我們想到了致心律失常性右室心肌病ARVC的診斷，再去看竇律時(shí)那所謂的分裂的QRS波，是不是和Epsilon波高度相似（圖3），真是越看越像ARVC啊。

圖3：患者竇律時(shí)分裂的QRS波，符合文獻(xiàn)報(bào)道的Epsilon的特征。

ARVC的本質(zhì)為心肌被纖維脂肪組織替代，隨著正常心肌組織的減少和纖維組織的增多，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心衰和室速等一系列表現(xiàn)（圖4）。

圖4：ARVC的特征性病理改變，就是正常的心肌組織，被纖維和脂肪組織替代。

這些纖維脂肪組織形成的瘢痕，往往存在于右室流出道、流入道和心尖，又叫做發(fā)育不良三角。這些部位，往往也是室速折返環(huán)所在的部位。

本例中的患者，心電圖上下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向、胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，起源于心尖附近，和ARVC室速的好發(fā)部位，也是吻合的。

對于進(jìn)一步的治療，一方面需要一般治療，包括吸氧、記好出入量和體重，做好心理疏導(dǎo)，讓患者對治療充滿信心；另一方面需要開始藥物治療，包括螺內(nèi)酯、β-受體阻斷劑和沙庫巴曲纈沙坦等，力爭控制甚至逆轉(zhuǎn)心臟結(jié)構(gòu)異常的進(jìn)展，緩解患者心衰的癥狀。

其實(shí)這些患者在院外已經(jīng)開始進(jìn)行治療了，但心動(dòng)過速并未終止。這說明僅提供這些治療還不夠，而最具針對性的治療，是通過電生理標(biāo)測技術(shù)，找到當(dāng)前室速發(fā)作的折返環(huán)，對折返環(huán)進(jìn)行定向性的破壞。

沒有了折返環(huán)，也就沒有了折返，自然也就沒有心動(dòng)過速。

可ARVC在持續(xù)進(jìn)展，沒有了這個(gè)折返環(huán)，可能還會(huì)出現(xiàn)其他的問題，因而其射頻消融的突出特點(diǎn)為：急性成功率高、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，解決了一時(shí)的問題，并不能保證不再復(fù)發(fā)。因而在射頻消融之后，我們需要植入ICD，預(yù)防未來可能再發(fā)的室速和猝死。

由于ARVC發(fā)作的室速多為折返機(jī)制，因而抗心動(dòng)過速治療（ATP）有效，ATP是無痛治療，比電擊可舒服多了，靜脈埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)可以ATP，皮下ICD不能，毫無疑問，對于ARVC患者，靜脈ICD更為合適。