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脈絡(luò)膜前動脈（ACHA）為頸內(nèi)動脈的重要分支之一，人群中96%~99.5%脈絡(luò)膜前動脈起自頸內(nèi)動脈C7段后壁的小動脈，距離后交通動脈發(fā)出點遠端2~5mm處，脈絡(luò)膜前動脈變異較大，但到視束、大腦腳、內(nèi)囊后肢和脈絡(luò)叢的分支比較固定，血管管徑雖細，但供血范圍廣泛，其梗死機制尚無定論，臨床表現(xiàn)多樣，易導(dǎo)致嚴重后果，本文摘取網(wǎng)絡(luò)，從“出生”到“成熟”，從解剖到臨床，認識ACHA。 一句話概括AChA的特點，那便是“腦血管里沒落的貴族”——祖上顯赫，負責很大比例腦組織的供血(territory)，但在成年后腦組織占的供血比例不大，不過都在核心區(qū)！梗死導(dǎo)致的問題可能很嚴重。猶如像皇宮邊上的一個小破院子，地方雖不大，但沒人敢強拆。胚胎早期，腦組織還被稱為“腦泡”的時候，營養(yǎng)有兩個來源，除了直接來自于血供，還有腦脊液擴散。腦脊液里的營養(yǎng)哪來？供應(yīng)脈絡(luò)膜的血管。因此，在胚胎早期，脈絡(luò)膜動脈相對其他血管很粗大，包括供應(yīng)側(cè)腦室脈絡(luò)叢的AChA。而大腦中動脈那時候還沒出現(xiàn)，或者說只是大腦前動脈的一條小分支，待上帝將它選中發(fā)育為大腦中主干（如下圖） 5周胚胎部分血管發(fā)育事件簡述，注意脈絡(luò)膜前動脈（圖片來自neuroangio.org）有了上述鋪墊，我們不難得出AChA的第一個特點：無論如何變異，其大致走行都是指向側(cè)腦室脈絡(luò)叢。這是AChA和后交通動脈（Pcom）鑒別的一個要點，Pcom是指向小腦幕頂端。成人里，“脈絡(luò)叢染色”是幫助我們辨別AChA的一個征象。特點2：相對固定的出發(fā)點 前面一篇筆記里提到，在胚胎早期，大腦的血管都來源于頸內(nèi)動脈。那時候的頸內(nèi)動脈，在眼動脈以遠分為兩個大干：頭側(cè)干(Rostral division/ramus)和尾側(cè)干(Caudal division/ramus)，而AChA是頭側(cè)干的第一條分支——這是爬行類以上所有物種的特點。尾側(cè)干的近端是未來的后交通動脈。胚胎期的頸動脈在眼動脈以遠分為兩個大干：頭側(cè)干和尾側(cè)干所以，AChA的第二個特點：絕大多數(shù)時候是頸內(nèi)動脈頭側(cè)干的第一條分支，也就是說，AChA在ICA上的發(fā)出點在Pcom以遠。但其發(fā)出點會有變異，此處不再描述，詳見下文。（以上內(nèi)容來源《卒中世界》，作者：陸夏）可以說，脈絡(luò)膜前動脈是一個非常古老的結(jié)構(gòu)，而現(xiàn)在的脈絡(luò)膜前動脈是一個小分支，但它的重要性遠遠超過了它的大小。脈絡(luò)膜前動脈由C7段發(fā)出（圖中紅框標示）：
96%—99.5%的AChA以單干自頸內(nèi)動脈后側(cè)發(fā)出,少數(shù)起源于大腦中動脈或后交通動脈。AChA由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈發(fā)出后,行向后內(nèi),至視束表面前1/3 處再向內(nèi)越過視束(與視束第一次交叉),然后走在中腦與視束之間的溝內(nèi)繼續(xù)后行至視束后1/3 處再次越過視束外行(與視束第二次交叉),繼繞丘腦枕,經(jīng)側(cè)腦室形成脈絡(luò)叢,在室間孔附近與脈絡(luò)膜后外動脈吻合。AChA進入脈絡(luò)裂以前的部分因行于環(huán)池內(nèi)稱為池部,進入脈絡(luò)裂以后的部分稱為腦室部。 （3-Tesla磁共振下，紅色箭頭為脈絡(luò)膜前動脈，藍色箭頭為后交通動脈，圖3中橙色箭頭為內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜動脈）（7-Tesla磁共振下，淺藍色箭頭為脈絡(luò)膜前動脈，暗紅色箭頭為脈絡(luò)叢，黑色箭頭為外側(cè)豆紋動脈，雙側(cè)深藍色箭頭為丘腦下外側(cè)動脈，白色箭頭為脈絡(luò)膜后動脈，綠色和粉紅色分別指顳下和顳中動脈，黃色箭頭指強化的小腦幕）AChA池部發(fā)出細小的分支主要供應(yīng)以下區(qū)域:①基底節(jié)區(qū):內(nèi)囊后肢后 2/3、蒼白球內(nèi)側(cè)部、尾狀核尾部;② 視覺傳導(dǎo)路:視束、外側(cè)膝狀體前外側(cè)半和視輻射起始部;④ 顳葉內(nèi)側(cè)面:梨狀皮質(zhì)、鉤回、海馬、齒狀回等。 腦室部的分支形成側(cè)腦室的脈絡(luò)叢,與來自大腦后動脈的脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈形成廣泛吻合。（脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)，紅色XX）（脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)，斜灰色條紋）（脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)，豎線灰色條紋）（脈絡(luò)膜前動脈和脈絡(luò)膜后外動脈）AChA行程長，彎曲多，管徑小，極易阻塞，引起不良后果。雖然AChA與大腦中動脈、后交通動脈及大腦后動脈的分支間有吻合支，尤其是與大腦后動脈發(fā)出的脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈之間吻合支豐富，但分支至內(nèi)囊后支的前穿支動脈缺乏側(cè)枝循環(huán)。通常情況下，AChA本身的閉塞不能導(dǎo)致其供血區(qū)的梗死，只有當AChA的終末閉塞且側(cè)枝循環(huán)不良時，才發(fā)生該區(qū)域的梗死。因此，AChA供血區(qū)的梗死最常見于終末動脈供血的內(nèi)囊后支，而吻合支豐富的其他區(qū)域不易引起血液循環(huán)障礙。圖2：頭部DWI
內(nèi)囊是大腦皮質(zhì)與其他神經(jīng)束的唯一有效通道，為大腦的傳入和傳出神經(jīng)匯聚處，錐體束、丘腦皮質(zhì)束、視輻射及聽輻射均于此處匯聚通過。內(nèi)囊后支前2/3為皮質(zhì)脊髓束通過，后1/3為丘腦皮質(zhì)束、視輻射及聽輻射的纖維通過。內(nèi)囊缺血損傷后出現(xiàn)典型的對側(cè)肢體偏癱、偏身感覺缺失、同向偏盲，即所謂的“AChA綜合征”。（左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈梗死典型DWI）總結(jié) AchA多數(shù)起始于頸內(nèi)動脈后側(cè)壁，少數(shù)起始于大腦中動脈或后交通動脈 。其近端供應(yīng)給視束、灰結(jié)節(jié)及乳頭體 ；再向后供應(yīng)給大腦腳1/3和黑質(zhì)、紅 核、下丘腦、丘腦枕及丘腦網(wǎng)狀核。其穿支分布到內(nèi)囊后肢的后2/3、尾狀核尾部、視及聽輻射，發(fā)出分支到海馬旁回、杏仁核及海馬，最后終止于側(cè)腦室脈絡(luò)叢。AchA的供血區(qū)變異很多，但到視束、內(nèi)囊后肢、 大腦腳及脈絡(luò)叢的分支比較固定。AchA的特點是行程長，長度約為24mm，管腔細，直徑＜1.0 mm（0.5 ～ 2.0）mm，分支到內(nèi)囊后肢的前穿支動脈缺乏側(cè)支循環(huán)，因此AchA梗死最常見引起“三偏癥狀”。除三偏癥狀以外,許多學(xué)者還發(fā)現(xiàn)一些高級神經(jīng)機能受累的表現(xiàn)。優(yōu)勢半球AChA梗死時，可出現(xiàn)緘默不語,發(fā)語緩慢,詞義性錯語癥等所謂“丘腦性失語”的表現(xiàn)，其機制可能是由于丘腦枕核與中央溝后皮質(zhì)語言區(qū)之間的丘腦皮質(zhì)聯(lián)系中斷所致。非優(yōu)勢側(cè)脈絡(luò)膜前動脈梗死時,可出現(xiàn)偏側(cè)視覺空間忽視,其機制在于AChA梗死時內(nèi)囊后肢的病變中斷了丘腦枕與頂下小葉之間的聯(lián)系。無論是優(yōu)勢側(cè)還是非優(yōu)勢側(cè) AChA 梗死,均可出現(xiàn)構(gòu)音障礙,其機制尚不清楚。雙側(cè) AChA 梗死可出現(xiàn)不同程度的意識障礙,認知下降及假性球麻痹樣緘默。來源：神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)、卒中世界、ANDs |
