左束支起搏（left bundle branch pacing, LBBP），曾經(jīng)稱左束支區(qū)域起搏（left bundle branch area pacing, LBBAP），近期亦有國外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)稱之為經(jīng)間隔左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（intraseptal left conduction system pacing, iLCSP），雖然名稱上略有不同，但其定義是明確的，指的是起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪獲閾值低（<1.0V/0.4ms）。其特征為：1）經(jīng)靜脈系統(tǒng)；2）經(jīng)室間隔將起搏導(dǎo)線植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域；3）起搏奪獲左束支。

1. 起搏形態(tài)呈右束支阻滯圖形

   當(dāng)起搏導(dǎo)線從右室間隔植入左室間隔時(shí)，起搏形態(tài)由左束支阻滯形態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂ё铚螒B(tài)。當(dāng)然，起搏形態(tài)的特點(diǎn)還取決于導(dǎo)線的具體位置如左前分支或左后分支區(qū)域，合并存在的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，不同輸出電壓起搏導(dǎo)致的選擇性或非選擇性左束支奪獲等等。

2. 記錄左束支電位

   自身為非左束支阻滯的患者，理論上應(yīng)該都能記錄到左束支電位，PV間期一般為20-30ms。而在左束支阻滯的患者，在自身節(jié)律下由于左束支支配的區(qū)域沒有順序激動(dòng)，所以腔內(nèi)記錄不到在V波之前的左束支電位，當(dāng)左束支傳導(dǎo)恢復(fù)時(shí)如希氏束起搏糾正左束支阻滯或出現(xiàn)窄QRS或右束支阻滯形態(tài)的早搏或逸搏時(shí)，可以記錄到左束支電位。

3. 起搏釘?shù)阶笫壹?dòng)時(shí)間（stimulus to left ventricular activation time, Sti-LVAT）

   即起搏釘?shù)絉波頂峰的達(dá)峰時(shí)間，簡稱達(dá)峰時(shí)間，通常測量V4-V6導(dǎo)聯(lián)，反映左室側(cè)壁的除極時(shí)間。當(dāng)達(dá)峰時(shí)間在高輸出電壓起搏時(shí)突然縮短或者在不同輸出電壓時(shí)保持最短和恒定，提示奪獲左束支，其應(yīng)短于希氏束起搏時(shí)的達(dá)峰時(shí)間。

4. 選擇性和非選擇性左束支起搏（selective and non-selective LBBP）

   S-LBBP，僅奪獲左束支，可見腔內(nèi)起搏釘與V波之間存在分離，體表的起搏心電圖為典型的右束支阻滯圖形，即V1導(dǎo)聯(lián)呈“M”或“rSR’”型，R’寬且有切跡，同時(shí)I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波深寬伴有切跡。當(dāng)輸出電壓增高時(shí)出現(xiàn)NS-LBBP，即同時(shí)奪獲左束支和其周邊的間隔內(nèi)膜心肌，腔內(nèi)圖起搏釘與V波之間沒有分離，體表的起搏心電圖右束支阻滯圖形不如上述S-LBBP典型，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型，R 波無切跡，同時(shí)I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波窄小無切跡。雖然S-LBBP和NS-LBBP體表和腔內(nèi)心電圖存在差異，但是其R波達(dá)峰時(shí)間是相同的，即前述的在不同輸出電壓時(shí)保持最短和恒定。

   表1 選擇性LBBP與非選擇性LBBP的電學(xué)特征（摘自doi:10.1111/jce.13956）

   

   SLBBP, selective left bundle branch pacing; NSLBBP, nonselective left bundle branch pacing; RBBB, right bundle branch; LVAT, left ventricular activation time. ^* constant with different pacing outputs.

5. 左束支奪獲的直接證據(jù)

   使用雙電極法，一根植入希氏束，另一根植入左束支區(qū)域，當(dāng)左束支起搏時(shí)希氏束電極可記錄到逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢?；左束支起搏時(shí)，額外多加一根電極或?qū)Ч茉谄溥h(yuǎn)端可記錄到順傳的遠(yuǎn)端左束支電位。起搏釘與上述的逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢换蝽槀鞯倪h(yuǎn)端左束支電位之間的間期有助于判斷左束支奪獲，當(dāng)然這樣的操作在臨床上并非常規(guī)使用。

圖1 左束支奪獲的直接證據(jù)

臨床實(shí)踐中，當(dāng)符合第1，2條標(biāo)準(zhǔn)加上后3條中至少1條標(biāo)準(zhǔn)，即可確定左束支奪獲。

1. 術(shù)前評估

   術(shù)前心超或心臟MRI評估室間隔厚度和間隔是否存在疤痕。對左束支阻滯的患者，建議先植入心室起搏備用電極連接臨時(shí)起搏器，因左束支起搏電極植入過程中有可能損傷右束支而造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中建議單極測定起搏閾值和阻抗，最終的R波感知用雙極測定。

2. 左束支起搏的初始定位

   先植入希氏束電極，然后以此影像作為標(biāo)記植入左束支起搏電極。在右前斜30°體位，左束支起搏的初始位置在希氏束遠(yuǎn)端1-1.5cm處希氏束與心尖部連線上，起搏通常V1導(dǎo)聯(lián)呈“W”型，頓挫在QRS底部。對于復(fù)雜的病例，可使用雙電極法提高成功率或者獲得左束支奪獲的直接證據(jù)。

   圖2 左束支起搏的初始定位與腔內(nèi)心電圖特點(diǎn)

   

3. 深擰導(dǎo)線至間隔內(nèi)

   逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管保持導(dǎo)線頭端垂直于間隔并提供足夠的支撐力便于導(dǎo)線擰入間隔。旋入導(dǎo)線過程中操作應(yīng)“先快后慢”。在初始階段，建議單手或者雙手快速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線3-4圈/次以成功突破間隔內(nèi)膜將導(dǎo)線植入，然后松開導(dǎo)線并再次重復(fù)快速旋轉(zhuǎn)。在旋入過程中會發(fā)現(xiàn)：1）起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)上QRS波底部的頓挫會逐漸移動(dòng)到QRS波的終末直至出現(xiàn)終末部分的R’波，即起搏形態(tài)由左束支阻滯變?yōu)橛沂ё铚D形；2）單極起搏阻抗增加；3）影像上看到導(dǎo)線位置變化出現(xiàn)Fulcrum征，即導(dǎo)線植入間隔內(nèi)的部分保持相對固定，不隨心臟收縮而移動(dòng)，而其未植入間隔內(nèi)的部分則隨心臟收縮而擺動(dòng)，整個(gè)導(dǎo)線呈現(xiàn)支點(diǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)導(dǎo)線擰入過深出現(xiàn)穿孔至左室腔時(shí)，回退導(dǎo)線不可取，應(yīng)將導(dǎo)線完全旋回后重新更換植入部位。

   圖3 左束支奪獲的特征和導(dǎo)線深度的影像學(xué)特點(diǎn)

   

4.  注意事項(xiàng)

   （1） 術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測

   當(dāng)導(dǎo)線頭端旋入間隔大約6-8mm時(shí)和/或起搏形態(tài)呈右束支阻滯圖形時(shí)和/或出現(xiàn)右束支阻滯圖形的室早時(shí)，建議進(jìn)行高低電壓起搏，若高電壓起搏能縮短達(dá)峰時(shí)間則提示導(dǎo)線已接近左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)。

   （2） 何時(shí)停止旋入導(dǎo)線？

   當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)的起搏QRS波的頓挫逐漸上升成為終末部分的R’，常伴隨右束支阻滯形態(tài)的室早，此時(shí)導(dǎo)線旋入已接近左側(cè)間隔內(nèi)膜面。應(yīng)小心緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，半圈~1圈/次及仔細(xì)監(jiān)測起搏形態(tài)和阻抗（單極阻抗應(yīng)>500Ω），避免導(dǎo)線穿孔至左室腔內(nèi)。當(dāng)確定低閾值即可奪獲左束支時(shí)（通常<1.5V/0.5ms），停止旋入導(dǎo)線。

   （3） 確定導(dǎo)線深度

   導(dǎo)線頭端與支點(diǎn)之間的距離可以大致判斷導(dǎo)線植入間隔的深度。左前斜35°體位下通過鞘管造影可直觀顯示導(dǎo)線的確切深度。其他確定導(dǎo)線深度的方法還有術(shù)中或術(shù)后心超、術(shù)后CT。然而，應(yīng)最小化金屬偽影以顯示確切的導(dǎo)線位置。

   （4） 當(dāng)導(dǎo)線旋入困難時(shí)怎么辦？

   常見原因包括導(dǎo)線頭端螺旋上有組織嵌頓，鞘管或?qū)Ь€螺旋變形，旋入位置有疤痕或纖維化，以及鞘管支撐力不夠等等。去除螺旋上的嵌頓組織，替換新的鞘管或者導(dǎo)線以及將導(dǎo)線植入更遠(yuǎn)端可能有效。

5.  撤鞘和確認(rèn)導(dǎo)線固定良好

   與希氏束起搏不同的是，左束支起搏固定良好時(shí)導(dǎo)線沒有明顯的回彈。將鞘管撤到心房同時(shí)送入導(dǎo)線保持一定張力。再次測定起搏參數(shù)確認(rèn)導(dǎo)線穩(wěn)定性。切鞘后調(diào)整合適的導(dǎo)線張力，避免導(dǎo)線穿孔或脫位。

1. 術(shù)中損傷右束支

   較為常見，因右束支細(xì)長，術(shù)中操作導(dǎo)線過三尖瓣時(shí)容易損傷，但大部分術(shù)后可恢復(fù)。當(dāng)導(dǎo)線跨過三尖瓣進(jìn)入心室時(shí)，始終保持導(dǎo)線頭端在鞘管內(nèi)操作，輕微逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管將導(dǎo)線固定在后下間隔可減少右束支損傷。另外，避免在有電位的間隔部位旋入導(dǎo)線，因?yàn)榇穗娢缓芸赡芗词怯沂щ娢?，若在此處旋入則很有可能造成右束支的不可逆損傷。

2. 導(dǎo)線脫位和間隔穿孔

   術(shù)前心超或心臟MRI評估間隔情況如是否存在心室致密化不全、間隔薄或存在疤痕等，避免導(dǎo)線植入上述部位。術(shù)中每個(gè)步驟都監(jiān)測起搏形態(tài)和阻抗可預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)脫位或穿孔。適當(dāng)?shù)恼{(diào)整導(dǎo)線張力可避免術(shù)后導(dǎo)線脫位（張力不夠）或間隔穿孔（張力過多）。

3. 潛在冠脈損傷可能

   冠脈的間隔支在前間隔分布較多且較粗大。建議將導(dǎo)線植入后下間隔以避免損傷冠脈分支。