【LBBP專題】房室傳導(dǎo)阻滯患者的新希望——永久性左束支起搏

佳鴿 2020-02-01

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右心室起搏（RVP）作為常見的起搏方式，會出現(xiàn)左心室運動不同步、收縮和舒張功能障礙、二尖瓣返流、左房內(nèi)徑增大，最終導(dǎo)致心房顫動、心力衰竭甚至死亡。在荷蘭的FOLLOWPACE究中發(fā)現(xiàn)，每增加10%的RVP就與8%的心衰死亡風(fēng)險相關(guān)。近年來，選擇性希氏束起搏（S-HBP）和非選擇性希氏束起搏（NS-HBP）已成為避免RVP對左室功能影響的兩種常用的起搏方式。

這兩種起搏方式刺激希氏束-浦肯野系統(tǒng)，恢復(fù)心室和心室內(nèi)電活動的同步，縮短QRS時限（QRSd），維持左室功能。但其在隨訪中會出現(xiàn)起搏閾值增加，導(dǎo)致起搏器需要早期更換，增加起搏器感染發(fā)生情況。再者，由于解剖及周圍心臟結(jié)構(gòu)的原因，放置His束電極導(dǎo)線在技術(shù)上也存在一定挑戰(zhàn)。此外，特別是對于希氏束遠端阻滯的患者，就需要較高的閾值、甚至可能仍無法起搏。

近期有學(xué)者首次報道了左束支起搏（LBBP）應(yīng)用于一例左心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。也有學(xué)者報道了20例接受起搏器治療的患者，比較RVP與LBBP的心電圖及起搏參數(shù)，證實LBBP在臨床上是可行的。這些研究表明，左束支區(qū)域起搏（LBBAP）可能提供一種較傳統(tǒng)右束支起搏更新穎、更生理的起搏方式，且比HBP更加穩(wěn)定。但LBBAP作為新的起搏治療方式，目前仍缺乏足夠的評價。近期，在《Heart Rhythm》發(fā)表的來自阜外醫(yī)院的研究，對LBBAP治療房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的可行性及安全性進行分析，結(jié)果值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

該研究共納入33例有心室起搏指征的AVB患者。在圍手術(shù)期和3個月隨訪時記錄心電圖起搏參數(shù)、心臟超聲（左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分數(shù)等指標(biāo)）和與LBBAP相關(guān)的并發(fā)癥。其中成功的LBBAP被定義為V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的QRS波形態(tài)且QRSd小于130ms。

該項研究一共成功植入30例，成功率為90.9%?；颊咂骄挲g：55.1±18.5歲，男性患者66.7%。術(shù)中（0.76±0.26 V@0.4ms）與術(shù)后3月隨訪的（0.64±0.20 V@0.4ms）平均閾值相似。術(shù)中起搏QRSd為112.8±10.9ms，術(shù)后3月隨訪為116.8±10.4ms。改善基線左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯（固有QRSd 153.3±27.8ms vs起搏QRSd 122.2±9.9ms）成功率68.7%（11/16）。一例術(shù)后不久發(fā)生室間隔穿孔，表現(xiàn)為起搏失敗，電極導(dǎo)線調(diào)整成功。術(shù)后3個月隨訪心超提示心功能及左室同步化較基線時有所改善。

總結(jié)

由此可見，永久性LBBAP閾值穩(wěn)定，QRSd窄，左室同步性好，且并發(fā)癥少。LBBAP有望成為AVB生理性起搏治療的優(yōu)選。

圖1：左束支區(qū)域起搏。A：LBBAP圖示。B：心超圖示室間隔處LBBAP電極導(dǎo)線位置。C、D：LBBAP透視圖。E：固有QRS波的心電圖和心內(nèi)電圖。F：QRS波的心內(nèi)膜起搏（箭頭顯示V1導(dǎo)聯(lián)的中間切跡）。G、H：LBBAP（G1，移動切跡；G2，右束支阻滯模式）；不同輸出刺激下的左室激動峰值時間（H1，0.4ms時2V輸出；H2，0.4ms時5V輸出）。I：電極導(dǎo)線擰到位后記錄的左束支電位（星號表示電位；電位與QRS波群開始的間隔為22ms）。

圖2：LBBAP前后心電圖及心臟超聲應(yīng)變顯像。LBBAP可改變心電圖特征和心室整體縱向應(yīng)變模式。A、B：1例二度房室傳導(dǎo)阻滯患者的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖和二維斑點追蹤超聲應(yīng)變成像。A區(qū)星號顯示心房沖動未能到達心室，這是莫氏II型二度房室傳導(dǎo)阻滯。C、D：LBBAP術(shù)后3個月隨訪時，箭頭所示為V1導(dǎo)聯(lián)的右束支阻滯形態(tài)（rSr’），這是LBBAP的典型形態(tài)。E、F：1例在基線和LBBAP術(shù)后3月隨訪時（G、H）出現(xiàn)間歇性三度AVB和左束支傳導(dǎo)阻滯。