（九）心臟傳導阻滯-竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯

心臟傳導阻滯（heart block）簡稱傳導阻滯，是指激動在心臟內(nèi)傳導的延遲與阻斷。心臟傳導阻滯多數(shù)是由于心肌的不應期病理性延長，少數(shù)是由于心臟傳導系統(tǒng)的某一部位組織結(jié)構(gòu)的中斷或先天畸形。

根據(jù)阻滯部位，傳導阻滯可分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯四類。

根據(jù)阻滯的程度，傳導阻滯可分為一度、二度和三度阻滯。其中一、二傳導阻滯稱為“不完全性傳導阻滯”，三度傳導阻滯又稱為“完全性傳導阻滯”。

但是，據(jù)目前研究認為，很多所謂的“完全性傳導阻滯”也是沒有真正阻滯完全的。特別是完全性左右束支阻滯，只是左右束支傳導速度差別大于40ms以上而已。

1、竇房傳導阻滯

竇房阻滯（sino-atrial block）是指發(fā)生在竇房結(jié)與其周圍心房肌交界區(qū)的傳出阻滯。

竇房阻滯多呈暫時性，多見于洋地黃、ß受體阻滯劑類藥物過量中毒、冠心病、心肌病及竇房結(jié)功能衰竭者。迷走神經(jīng)張力過高也會誘發(fā)。

健康人晚上熟睡后出現(xiàn)短暫的竇房阻滯就是迷走神經(jīng)張力過高造成的！沒有臨床意義。如果白天清醒活動狀態(tài)與晚上都有竇房阻滯則是病理性的！

竇房阻滯根據(jù)阻滯程度分為一、二、三度傳導阻滯。但心電圖不能診斷一度竇房阻滯，亦難肯定三度竇房阻滯。因而實際上竇房阻滯的診斷系指II度竇房阻滯而言。

II度竇房阻滯還可分為二度I型、二度II型阻滯與二度III型阻滯。

二度I型竇房傳導阻滯:
即莫氏I型竇房阻滯（Mobitz I型）。

二度I型竇房傳導阻滯心電圖表現(xiàn)為：

①
竇房傳導時間逐步延長，P-P間期逐漸縮短，直至竇性激動傳出受阻，出現(xiàn)一個長P-P間期。

②
長P-P間期小于2倍最短的P-P間期。

③
文氏周期第一個P-P間期最長，而結(jié)束前的P-P最短。

④


上述征象周而復始。

P-P間期逐漸縮短，直至竇性激動傳出受阻----是診斷要點！必須具備。

即P-P間期逐漸縮短直至竇性激動傳出受阻，出現(xiàn)一個長P-P間期是二度竇房阻滯的診斷要點

二度I型竇房傳導阻滯是長P-P間期小于2倍最短的P-P間期

二度II型竇房傳導阻滯：又稱莫氏II型竇房阻滯。系指一系列規(guī)則的竇性P-P間期后突然出現(xiàn)一個P波脫漏，出現(xiàn)長的P-P間期為短的P-P間期的整倍數(shù)（常為2-3倍），有傳導比例固定與不固定兩種

二度III型竇房傳導阻滯：類似竇性心律不齊，表現(xiàn)為長P-P間歇前的竇性P-P長短不一，但與呼吸無關(guān)。此種情況較難確定，有一定規(guī)律出現(xiàn)的稍比2倍P-P短的長P-P間歇時要注意。

二度III型竇房傳導阻滯實際就是非典型性的二度I型竇房傳導阻滯的一種表現(xiàn)形式。

往往最后一個P-P不是最短的。但間隔一定時間就出現(xiàn)一個長的P-P間期，與呼吸無關(guān)。長P-P間期小于2倍最短的P-P間期

下面用實際圖片解釋

圖2-275

二度I型竇房傳導阻滯心電圖1

本圖同導聯(lián)P波形態(tài)一致，均符合竇性P波的標準。P-P呈長短交替(二聯(lián)律)出現(xiàn)。長P-P與長P-P等，短P-P與短P-P等，長P-P小于短P-P兩倍（1900＜2×1060)。符合3:2傳出的二度I型竇房阻滯心電圖特征。

象這樣構(gòu)成二聯(lián)律的P波，一定要排除房性早搏二聯(lián)律。就要認真看提前出現(xiàn)的P波形態(tài)與前一個P波形態(tài)是否一致。一致的就是二度I型竇房傳導阻滯，不一致的就要考慮房早二聯(lián)律。不過象這樣慢頻率的一般不考慮房早二聯(lián)律。因為短的P-P已經(jīng)達到逸搏心律的頻率了。

此外，這份圖V1-V3有明顯的R`(r`)波，要排除不完全性右束支阻滯。由于I導聯(lián)與V5導聯(lián)的S波不寬鈍，aVR導聯(lián)的r也很窄，所以不符合右束支阻滯的心電圖特證。這樣一來，這些V1-V5假 R`(r`)波就是J波了，其中V1-V3的J波電壓達到0.3mV以上，也可以叫大J波或者所謂的Brugada波，因為這些R`波的降支實際上也是下斜型抬高的ST段，看第3個QRS波后面我畫了一條線，這條線實際就是經(jīng)過除各個導聯(lián)的J點線。這樣V1-V3導聯(lián)假R`降支部分就是ST段，

注意：這份圖V2-V4導聯(lián)均有明顯的U波，為什么說是U波不是未下傳的P波？其一是與T波關(guān)系固定，其二是時限遠比前面的竇性P波寬，達到0.14秒。其次，長間歇后的J波比提前QRS的J波寬，T波、U波的電壓也與提前的不一致，可以用四相阻滯或差傳解釋。因為短P-P間距已經(jīng)大于1秒，不好用三相差傳解釋提前QRS的J波窄。(胸導聯(lián)J波+4相差傳）

圖2-276

二度I型竇房傳導阻滯2

本圖P波形態(tài)也基本一致，長P-P小于短P-P的兩倍（1360＜900+950），符合二度I型竇房傳導阻滯的心電圖特征。

注意：這例偶見兩個短P波稍有差別！應該屬于基線不夠穩(wěn)影響，不是每個都有差別！

為什么說是竇房3：2阻滯？大家可以從下面的梯形圖去理解。

圖2-277

二度I型竇房傳導阻滯2的梯形圖解釋

凡呈二聯(lián)律的竇房阻滯或房室阻滯都是3：2下傳。

如何算出竇性激動的頻率？

因為是3:2傳出阻滯，3個竇性周期剛好有兩個傳出，這樣傳出的P波中前一個長間歇后的P波到后一個長間歇后的P波距離就是一個文氏周期，即3個S-S周期。 所以S-S時間=（900+1360）÷3=753.333。

圖2-278

二度I型竇房傳導阻滯3

本圖P波也符合竇性P波標準，同導聯(lián)P波形態(tài)一致。能看到完整的兩組呈5個、4個竇性P波出現(xiàn)一個長的P-P間歇，分別為6:5與5:4下傳。兩個完整的長P-P間歇稍有差別，分別為1200ms、1160ms。兩組短的P-P均呈逐搏縮短，符合長間歇后的P-P最長，長間歇前一個P-P最短的二度I型竇房阻滯的特征。

5：4下傳就是5個P波有一個被阻滯，與上面3：2下傳，是有一個被阻滯一樣的道理。

圖2-279

二度II型竇房傳導阻滯心電圖

本圖有長短的兩種P-P間期，每隔2-8個短P-P間期出現(xiàn)一次長的P-P間期（看下面縮略圖），其長P-P間期等于短P-P間期2倍。符合二度II型竇房傳導阻滯。本圖屬于傳導比例不固定的二度II型AVB。

圖2-280

二度III型竇房傳導阻滯心電圖

二度III型竇房傳導阻滯：類似竇性心律不齊，表現(xiàn)為長P-P間歇前的竇性P-P長短不一，但與呼吸無關(guān)。此種情況較難確定，有一定規(guī)律出現(xiàn)的稍比2倍P-P短的長P-P間歇時要注意。

本圖男性60歲患者，反復心悸胸悶數(shù)年，自覺心律不齊。該圖是連續(xù)記錄，全圖可以看到兩個完整的周期。分別10個、9個P波，P-P基本符合逐漸縮短的特征，長P-P后第一個P-P是最長的，但長P-P前的一個P-P不是最短的，而且長P-P間達到7秒多，不符合呼吸周期，所以考慮二度III型竇房傳導阻滯。

圖2-281

二度I型異-房傳出阻滯心電圖

本圖P波在aVR導聯(lián)前半部平坦，后半部正向，下壁導聯(lián)倒置，V1導聯(lián)正負雙向，符合右房下部房性異位節(jié)律。P-P呈長-短交替，長P-P與長P-P相等，時限1280ms；短P-P與短P-P等，時限710ms。符合文氏型異-房傳出阻滯心電圖特征。誰告訴我，這份圖肢導聯(lián)與胸導聯(lián)是否同步記錄？？為何說是房性心律，而不是交界性心律？看R-R規(guī)律及P波起點；P波方向，其次是P-R間期。

下面講房室傳導阻滯

2
房室傳導阻滯

房室傳導阻滯：由于房室交界區(qū)因缺血、炎癥或退行性變，產(chǎn)生不應期生理性或病理性延長，從而使來自其上方的竇性或房性激動下傳時間延長，1個至數(shù)個（部分）激動不能下傳，甚至完全不能下傳心室的現(xiàn)象，稱房室傳導阻滯。

也可以這樣說：房室傳導阻滯是由于房室交界區(qū)因各種原因產(chǎn)生不應期生理性或病理性延長，從而使室上性的激動或下傳時間延長，或有1個至數(shù)個（部分）激動不能下傳，甚至完全不能下傳心室的現(xiàn)象

房室傳導阻滯按阻滯程度分一度、二度、三度房室傳導阻滯

1）一度房室傳導阻滯（一度AVB）：又稱房室傳導延緩，心電圖表現(xiàn)為：P-R間期延長。原因是由于房室交界區(qū)相對不應期延長而引起的房室傳導時間延長，當然也包括房內(nèi)傳導延緩或阻滯。

房內(nèi)傳導延緩或阻滯即單純P波增寬使整個P-R時間大于等于0.21秒以上。很多書把房內(nèi)傳導延緩或房內(nèi)傳導阻滯，P波增寬造成的P-R延長，也包括在一度AVB中。實際上部分因心房肥大P波明顯增寬的患者，房室交界區(qū)的不應期可以是正常的。如P波因心房肥大增寬，達到0.13-0.14秒，P-R間期0.21、0.22秒，診斷心房肥大后不診斷一度AVB也可以。

一度AVB的具體診斷標準是：P-R間期或P-Q間期超過正常值最高值0.01秒。成年人70次/分心率以下時，P-R間期≥0.21秒就稱一度房室傳導阻滯。簡寫I°AVB。

還有一種情況是:短時間內(nèi)P-R間期延長超過0.04秒，即使P-R還沒有超過0.21秒，也可以稱一度房室傳導阻滯。

下面用圖片予以解釋！

圖2-282

一度房室傳導阻滯心電圖

一度房室傳導阻滯的診斷標準是：P-R間期(也稱P-Q間期)≥0.21s（成人70次/分心率以下）。不同心率節(jié)段及不同年齡的兒童診斷標準為:P-R間期≥該心率P-R間期的最高值0.01s，或短時內(nèi)P-R間期增加0.04s 。過長的P-R間期要除外房室結(jié)內(nèi)持續(xù)慢徑路傳導。本圖為一度房室傳導阻滯。P-R間期0.30s，心率74次/分。

這分圖P-R間期達到0.30s了。診斷一度AVB應該沒有問題！

本圖除P-R間期明顯延長外，而無其它異常表現(xiàn)。

圖2-282

一度房室傳導阻滯心電圖拆分圖---U-P融合

圖2-283

持續(xù)房室結(jié)內(nèi)慢徑路傳導心電圖

這里的P波是靠近T波的U波位置上，但心律才55次/分，出現(xiàn)這種情況，用干擾性P-R延長不好解釋。起臥運動后心率增加15次/分，P-R明顯縮短！所以考慮運動前長P-R間期是經(jīng)慢徑路下傳。屬于持續(xù)慢徑路傳導！很可惜，運動時沒有進行心電監(jiān)護，如果有心電監(jiān)護，就可以記錄到P-R間期由長突然變短的情況。

運動，交感神經(jīng)興奮，心率加快，竇房結(jié)來的激動適從慢徑路的不應期，改從快徑路下傳！所以P-R就短了

這種情況在常規(guī)心電圖檢查時就是看到P-R明顯延長，沒有看到起始處，要注意與一度AVB鑒別。

如是動態(tài)心電圖檢查，絕不會整天都是長的P-R間期，都是間歇性出現(xiàn)的。一般出現(xiàn)心率無明顯變化，P-R間期有長、短兩種交替或間歇性出現(xiàn)，長的與長的P-R等，短的與短的P-R等；或者是室性早搏后P-R由短變長,或由長變短的，要考慮慢徑路傳導。

圖2-284

間歇性持續(xù)房室結(jié)內(nèi)慢徑路傳導心電圖

為何考慮是快慢徑路交替?zhèn)鲗?？關(guān)鍵的是P-R短長或長短交替處不符合一般房室傳導R-P/P-R呈反比關(guān)系（即R-P長，P-R就短，R-P短，P-R就長）的規(guī)律。這里中段清楚標注出P-R由短轉(zhuǎn)為長時，不符合R-P/P-R呈反比關(guān)系長的規(guī)律。

圖2-285

快-慢徑路輪流下傳心電圖

注意：動態(tài)心電圖在不同狀態(tài)下心率快慢有顯著差別，P-R間期也是有差別的。像這份圖右邊是清醒狀態(tài)下長P-R間期僅0.28s，而左邊仍處于睡眠狀態(tài)下，長P-R間期卻有0.38-0.42s。該患者睡眠后P-R間期都是延長的，最長的P-R間期為0.42s。能否考慮三徑路？

我以為不能。心率慢，特別晚上睡眠時受到張力較高的迷走神經(jīng)影響，房室傳導時間延長0.1s，應該屬于正常。當然最好有電生理診斷。

圖2-286

持續(xù)慢徑路傳導---P-R間期自然縮短心電圖

這是健康的年青醫(yī)生體檢發(fā)現(xiàn)P-R明顯延長心電圖，P-R間期達到0.42秒。當時沒時間做運動實驗，結(jié)果三天后來復查，P-R已恢復為0.18秒。也考慮當時P-R延長是慢徑路持續(xù)傳導。

這里的P波也像圖2-283持續(xù)房室結(jié)內(nèi)慢徑路傳導心電圖那樣落在T波后U波的位置算不算是落在前一個心動周期的相對不應期上？

P波落在T波后U波的位置，原則上已經(jīng)超出復極3相的位置了。

交界區(qū)前一個心動周期動作電位的相對不應期一般是指復極3相的位置，即T波的位置。所以如果落在T波降支根部之前，特別是落在T波頂峰附近，很難說！

圖2-285 慢徑路的P-R間期不到0.30秒，這里則達到0.46秒，圖2-283的P-R更長，達到0.63s。不同的患者慢徑路傳導時間差別很大。所以常規(guī)體檢中健康人出現(xiàn)房室傳導時間大于0.30秒要考慮持續(xù)慢徑路傳導的可能。

對沒有運動禁忌的人可以通過起臥運動增加心率的辦法來判斷是否持續(xù)慢徑路傳導。不要輕易下一度AVB診斷。

特別青少年，正好感冒后出現(xiàn)這樣的P-R延長，往往考慮心肌炎。誤診給病人留下的是痛苦與沉重的經(jīng)濟負擔。

我遇到一個十二、三歲的小孩，從幾歲開始反復出現(xiàn)P-R長短交替間歇性出現(xiàn)類似的問題。臨床一直按心肌炎處理，從讀小學開始，老師就不敢給他上體育課。因而體質(zhì)較差，父母很揪心。我發(fā)現(xiàn)后給予糾正診斷，后面在學校正常參加體育運動，體質(zhì)逐漸好起來。現(xiàn)在查心電圖P-R很少有延長的。患者也沒有發(fā)生室上速。這份當時進行起臥運動前后對比心電圖至今我還留起來（見下圖）。

圖2-287

II導聯(lián)運動前后P-R間期對比圖：

這份圖就是我在個人空間里日記講的小孩的圖片！一輩子都忘不了這樣典型的心電圖！

2）二度房室傳導阻滯：當心電圖上若干個竇性P波之后不繼以QRS波群，且能排除干擾現(xiàn)象時，即稱二度房室傳導阻滯。

根據(jù)其阻滯程度不同，可分為二度I型房室傳導阻滯；二度II型房室傳導阻滯；二度III型房室傳導阻滯；高度房室傳導阻滯及幾乎完全性房室傳導阻滯等不同類型。

二度I型房室傳導阻滯又稱“文氏型房室傳導阻滯”或“莫氏I型房室傳導阻滯”。是指伴有文氏現(xiàn)象的房室傳導阻滯，是不完全性房室傳導阻滯最常見的一型。其中又分為典型與不典型兩種類型。

典型的二度I型AVB心電圖特征：

1）P-P基本規(guī)則情況下，P-R逐搏延長。每3個或3個以上的P波，有1個（或多個）P波不能下傳心室，而結(jié)束一個文氏周期。

2）P-R間期的增量逐搏減少。如P-R分別為0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延長了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，這叫增量逐搏減少。

3）R-R逐搏縮短。長R-R后的第一個R-R是短R-R中最長的，長R-R前一個R-R是短R-R中最短的。（見示意圖）

注意：呈2：1下傳的不是典型的二度I型房室傳導阻滯，可能是I型，也可能是II型。

二度I型AVB是由于房室傳導系統(tǒng)絕對不應期與相對不應期都有病理性延長，其阻滯部位發(fā)生在房室束近端，多發(fā)生在房室結(jié)。所以有人稱其為“結(jié)性阻滯”。

圖2-288

典型的二度I型房室傳導阻滯特征示意圖

這是典型5：4文氏型AVB示意圖，有2個完整的文氏周期。該示意圖顯示P-P間隔為600ms，P-P整齊。在規(guī)則的P-P間期下，P-R逐搏延長，分別為160、220、260、280ms。每5個P波，有1個P波不能下傳心室，而結(jié)束一個文氏周期。

該圖的R-R間期表現(xiàn)出如下規(guī)則：R-R逐搏縮短，隔3個R-R短間期出現(xiàn)一個長的R-R間期（1080ms），長R-R小于最短R-R的2倍（1080<620×2），長R-R后第一個短R-R在短R-R中是最長的（660ms），而長R-R前第一個短R-R在短R-R中是最短的（620ms）。

經(jīng)常有網(wǎng)友問為何文氏型房室傳導阻滯時，明明P-R逐搏延長，而R-R卻逐搏縮短？很不理解！有了這個圖例，大家會比較好理解典型的二度I型AVB的心電圖特征。造成此情況，關(guān)鍵的是P-R間期的增量逐搏減少引起的

這里2個完整的文氏周期，均是5個P波有4個下傳心室。每個文氏周期時間=600×5=660+640+620+1080=3000ms。

如果把A換成S，把AV換成S-A，把V換成A，就是文氏型竇房阻滯的示意圖

圖2-289

典型的二度I型房室傳導阻滯P-R逐搏增加與增量示意圖

而第二個P-R間期實際延長到220ms，即比前一個（160ms）長60ms，即文氏周期第2個P-R間期比前一個P-R間期的增量為60ms，這樣長R-R間期之后第一個R-R間期就是：600+60=660（ms）。第二個短的R-R間期算法是：600+（260-220）=640（ms），這樣，文氏周期第3個P-R間期比前一個P-R間期的增量為就是260-22=40ms；第3個R-R間期算法是：600+（280-260）=620（ms），所以文氏周期第4個P-R間期比前一個P-R間期的增量為280-260=20ms。

這就是上面這份圖所要說明的3個問題：P-R間期逐搏增加，而后一個P-R間期比前一個P-R間期的增量是逐搏減少的，最終導致R-R間期逐搏縮短。

長R-R間期算法是：1200-（280-160）=1080（ms）

竇房阻滯時，由于在心電圖上看不到竇房結(jié)圖S波，只能看到心房激動的P波。所以文氏型竇房阻滯就看不到S-A逐搏延長，就只能看到P-P逐漸縮短了。竇房阻滯的P-P逐漸縮短就與上面講的R-R逐搏縮短原理是一樣的。

二度II型房室傳導阻滯：亦稱莫氏II型房室傳導阻滯。II型房室傳導阻滯是指不伴有文氏現(xiàn)象的二度房室傳導阻滯。此型比I型少見。

二度II型房室傳導阻滯心電圖特征：

1）下傳的P-R間期可以正?；蜓娱L，但P-R間期固定。

2）在隔一次或數(shù)次P波之后，出現(xiàn)一定比例心室漏搏，表現(xiàn)為2：1、3：2、4：3等不同房室傳導比例的阻滯。

二度II型房室傳導阻滯是由于房室傳導系統(tǒng)的絕對不應期病理性延長所致。所以其臨床意義較大。二度II型房室傳導阻滯也算安裝起搏器的指征。而I型則不算！

二度II型房室傳導阻滯的阻滯部位多在房室束的遠端或雙側(cè)束支。故屬“結(jié)下阻滯”。
二度II型房室傳導阻滯QRS波群畸形增寬的發(fā)生率較I型高。預后較差，容易轉(zhuǎn)化為完全性房室傳導

二度III型房室傳導阻滯：亦稱“不典型文氏現(xiàn)象”、 “不典型的二度I型房室傳導阻滯”，或“莫氏III型房室傳導阻滯”。是一種不符合或不完全符合典型文氏現(xiàn)象的二度房室傳導阻滯。

心電圖主要表現(xiàn)為P-R間期進行性延長，以至P波受阻。由于其P-R間期增量不是進行性減小，因而R-R間其并非進行性縮短

二度III型AVB實際算非典型的二度I型AVB也可以！

你們上課的書本都沒有二度III型AVB，但幾乎所有的心電圖學詞典或辭典里都有這個概念！

建議大家都買一本臨床心電學詞典或辭典，很有用！

下面具體舉例進行解釋二度房室傳導阻滯的心電圖特征。

圖2-290

二度I型房室傳導阻滯心電圖

這里落在T波降支上的竇性P波不能下傳。說明絕對不應期也延長了。

注意：1、長R-R間期第一個P-R間期是相等的，說明是下傳的。如果是交界性逸搏，應該是不等的。2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小心找出P波。這里重疊有P波的T波明顯切跡，應該好分辨，關(guān)鍵是要細心觀察。3、V2導聯(lián)的QRS有r`波，屬于不完全性右束支阻滯圖形。

圖2-291

下傳的梯形圖畫法示意圖

一般情況下T波降支屬于相對不應期，落在相對不應期的激動是可以下傳心室的！只是出現(xiàn)P-R明顯延長，即干擾性P-R延長！而二度I型AVB的機理是絕對不應期與相對不應期都有病理性延長。所以這里落在T波降支的P波卻不能下傳。也說明二度I型AVB絕對不應期也有一定程度的延長，只是沒有二度II型明顯而已！

這幅心電圖格子不清晰，沒有算時間。大家學習畫梯形圖可以參照此辦法---在要畫梯形圖的下方，畫好心房、交界區(qū)與心室四條線后（有人只用中間兩條），先用淡色線分別從P波、R波起點畫垂直線，然后再標出心房與心室激動線，最后把兩者連起來，最后擦去輔助線就行了。這里的A代表心房激動或P波，AV代表房室傳導，V代表心室激動或QRS波。

圖2-292

左束支二度I型AVB及梯形圖

上圖4：3傳導關(guān)系的圖，以明顯提前的房性早搏結(jié)束一個文氏周期，下行是正常的文氏周期。注意：這里的QRS是呈完全右的圖形，說明右束支已經(jīng)完全阻滯，室上性激動只能從左束支下傳，而左束支下傳又是呈文氏型傳導，3個P波有2個下傳或4個P波有3個下傳。所以這個圖上圖的診斷就是：1、竇性心律。2、雙束支傳導阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯---4：3下傳）。3、房性早搏未下傳或受阻性房性早搏四聯(lián)律。。下圖：1、竇性心律。2、雙束支傳導阻滯（完全右+左束支二度I型阻滯---3：2下傳）。

圖2-293

房室結(jié)雙徑路交替下傳的文氏型房室傳導阻滯

這個圖粗看起來也是典型的二度I型AVB，也是3個P波有兩個下傳心室，QRS也呈典型的二聯(lián)律。
每組第一個P-R間期是相等的，第二個P-R間期也是相等的。但第二個P波都落在U波的位置，P-R間期達到0.48秒。即使是干擾性P-R延長，也太長了，一倍多！

按照文氏型房室傳導阻滯時，第三個及以后的P-R比前一個延長>50ms以上就算轉(zhuǎn)慢徑路傳導，而第二個P-R間期則要比第一個延長1倍。這里二個P-R間期已經(jīng)比第一個延長了1倍多。所以第二個P-R延長考慮是經(jīng)慢徑路下傳心室的。

注意：這里實際每3個P波僅有一次從快徑路下傳，一次慢徑路下傳。一次兩者都不傳，所以用快徑路或慢徑路高度AVB也可以解釋。即快徑路3：1下傳。慢徑路也是3：1下傳！

二度I型AVB就講這幾例。下面講二度II型AVB

圖2-294

二度II型房室傳導阻滯

這三個P波算下傳還是不下傳？

后兩個長R-R間期時間分別達到1.49與1.4秒，考慮交界性逸搏還是合理的。但從其P-R固定來看，也可以解釋為下傳。在二度傳導阻滯情況下，出現(xiàn)長間歇后，交界區(qū)傳導改善，其P-R間期也可以縮短一些。我以為算下傳還是合理的，關(guān)鍵的是全圖短的P-R間期是否基本相等。

不管算下傳還是不下傳，這份圖數(shù)個P波下傳后出現(xiàn)數(shù)個P波為下傳，長的R-R間期與短的有倍數(shù)關(guān)系，仍然屬于二度II型AVB的范疇。

圖2-295

特殊的二度II型AVB與二度I型AVB轉(zhuǎn)換

本圖前段符合二度II型AVB，漏搏后的長間歇后出現(xiàn)交界性逸搏，其后幾個P-R是逐漸延長的，屬于非典型的二度I型AVB。最后一個P-R間期比前一個增加量大于50ms，要提示轉(zhuǎn)慢徑路下傳可能。

這樣的患者馬上配帶動態(tài)心電圖，一般都可以找出其規(guī)律?？赡軙霈F(xiàn)雙徑路雙文氏傳導現(xiàn)象?？上н@個患者沒有佩戴動態(tài)心電圖！

圖2-296

二度II型房室傳導阻滯伴室內(nèi)差異傳導心電圖

圖2-297

二度II型房室傳導阻滯梯形圖

這份圖除了一次房性早搏伴差傳影響外，其它QRS均構(gòu)成了二聯(lián)律，符合長短周期規(guī)律，其下傳的P-R間期一致，所以考慮室內(nèi)差異傳導。

如何排除室性早搏二聯(lián)律？

由于聯(lián)律間距一致，必須排除室早二聯(lián)律。這里除下傳P-R間期一致外，所有下傳的第二個QRS形態(tài)多變，幾乎每一個都不一樣，有的電壓很高，有的電壓低到令新手看不出它是QRS波，符合室內(nèi)差異傳導的特征---QRS受前一心動周期長短及配對長短影響明顯。

圖2-298

二度III型AVB（非典型的二度I型AVB ）1

本圖心房率120次/分，P波較難辨認，P-P稍不整齊，其下傳的P-R間期基本是逐漸延長（上行數(shù)字），但增量不規(guī)則（增量分別為20、20、10、10、20、-10ms），所以屬于不典型的文氏型房室傳導阻滯。

該圖僅見到一個完整的文氏周期，該周期連續(xù)7個P波下傳心室后出現(xiàn)一次P波后QRS脫漏，即呈8:7傳導?；剞D(zhuǎn)的第一個P波電壓較低，考慮房內(nèi)差異傳導。

圖2-299

二度III型AVB（非典型的二度I型AVB ）2

圖2-300

高度房室傳導阻滯心電圖

高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏，交界性逸搏的QRS形態(tài)與竇性奪獲基本一致，室性逸搏則呈寬大畸形的QRS波，形態(tài)與竇性奪獲不一致。

怎么判斷P波奪獲心室？

逸搏的R-R比較長（如前兩個連續(xù)的R-R與后面長R-R），而且是相等的，突然出現(xiàn)提前的QRS，就是奪獲（除外室性早搏），同一次心電圖竇性奪獲的P-R一般是恒定的。象這幅圖奪獲的P-R間期約0.18秒。

這里紅色方框標志的QRS是提前的。與前面P波關(guān)系固定的，所以是奪獲。

而其它的R-R長，R-R間期固定的就是交界逸搏，不管前面有無P波！

圖2-301

二度至高度AVB

圖2-302

不伴逸搏的高度房室傳導阻滯

前段4個P波，有一個下傳，R-R間隔長達3.642秒，后段2個P波一個下傳，下傳的P-R很長，0.31秒。全圖無逸搏。出現(xiàn)這樣長時間的停搏，患者的頭昏胸悶心悸的癥狀會很明顯，如果停搏達到6秒以上，就可能出現(xiàn)阿斯綜合征。

二度AVB就講這些，下面接著講三度AVB

3）、三度AVB

三度房室傳導阻滯又稱，完全性房室傳導阻滯(complete A-Ｖbiock)，

是指一系列室上性激動均因房室阻滯而不能下傳心室。

三度房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn)目前多數(shù)學者主張（綜合）：1）P波與QRS波各自有各自的規(guī)律，即表現(xiàn)出完全性房室分離，或者說P與QRS無關(guān)。2）心室率緩慢，一般小于等于45次/分。3）R-R間期大于2個P-P間期。4）房率一般小于等于135次/分。5）QRS正常的（QRS小于0.11秒的），一般稱交界性逸搏心律。表示阻滯部位與異位起搏點在房室束分叉以上，稱A型房室傳導阻滯，多為迷走神經(jīng)張力增高所致；QRS增寬或呈束支分支阻滯型的（多大于等于0.12秒的），一般稱室性逸搏心律（或多為室性逸搏），表示阻滯部位與異位起搏點在房室束分叉以下，稱B型房室傳導阻滯。多見于器質(zhì)性心臟病所致，預后較差，易發(fā)生阿斯綜合征及猝死。

圖2-303

三度房室傳導阻滯心電圖1

我以為只要符合逸搏標準，P波與QRS波無關(guān)，就可以考慮。交界性逸搏心律范圍是40-60次/分，所以交界性逸搏不一定要求心室率緩慢在35-45次/分。室性逸搏應該小于45次/分較好。

診斷：1、竇性心律。2、三度房室傳導阻滯。3、交界性逸搏心律。

圖2-304

三度房室傳導阻滯心電圖2

圖2-305

三度房室傳導阻滯心電圖3

QRS增寬或呈束支分支阻滯型的（多大于等于0.12秒的），一般稱室性逸搏心律（或多為室性逸搏）。部分QRS寬，大于0，12秒的可能是交界律伴束支阻滯，就像這份圖屬于交界性逸搏伴右束支阻滯，但從這份圖無法確定是交界性逸搏心律伴右束支阻滯。

圖2-306

三度房室傳導阻滯治療后轉(zhuǎn)為二度AVB圖

這是前面患者治療一周后的心電圖。這份圖P-P基本整齊，心房率85次/分，R-R不整齊，有交界性逸搏（（R2、R5、R8）），有P波后QRS脫漏（P2、P6、P9、P11），下傳的P-R基本相等，0.21秒，只能診斷完全性右束支阻滯伴左束支二度II型傳導阻滯。

診斷三度AVB伴右束支阻滯型室性逸搏，治療一周后轉(zhuǎn)為完全性右束支阻滯伴左束支二度AVB。這樣，前面的要不要診斷三度？室性逸搏還能下嗎？

再治療幾天又轉(zhuǎn)為一度AVB（見后面一圖）。

圖2-307
完全性右束支阻滯伴左束支一度傳導阻滯

前面3次圖是同一個人的，按照三度AVB標準第一次圖診斷三度完全符合，但治療后既不符合三AVB，也不符合室性逸搏心律。說明這個患者房室傳導并沒有達到完全阻滯。其次，部分診斷室性逸搏心律的，可以是交界性逸搏伴束支阻滯。治療后發(fā)現(xiàn)診斷錯誤，就要予以修正。這種情況下，第一次心電圖還是要診斷三度AVB，但室性逸搏心律應改為交界性逸搏心律伴完全性右束支傳導阻滯。

圖2-308

房顫伴三度AVB心電圖

這里心室率低至38次/分，診斷房顫伴三度AVB大家應該不會有異議了！

下面是經(jīng)處理后的心電圖：
圖2-309

快速型心房顫動心電圖

三度AVB經(jīng)治療1天后一度也沒有了。所以按嚴格說法，三度AVB的心室率小于45次，也不一定就絕對是三度AVB！

要具體情況具體分析，特別是使用洋地黃及&szlig;-受體阻滯劑類藥物的患者。但是我以為夠三度AVB條件就該下診斷，處理后復查不符合三度，另外診斷。一般要注意前后對比與治療情況，最后再對患者作出是否符合三度AVB的結(jié)論應該屬于臨床醫(yī)生的事了。作為臨床醫(yī)生必須了解這種情況，別去罵心電圖醫(yī)生亂診斷?。?/P>

圖2-310

房顫伴加速性交界性逸搏心律心電圖

這份圖R-R整齊，心室的激動應該又是來自交界區(qū)或房室束上了。

這份圖又算什么？混合性房室脫節(jié)（阻滯+干擾）？或什么假性房室傳導阻滯？目前好像多數(shù)書本上還沒有明確“混合性房室脫節(jié)（阻滯+干擾）”這個診斷。

如果是風心房顫患者，常規(guī)查心電圖，出現(xiàn)這種情況怎么診斷？我以為診斷“混合性房室脫節(jié)（阻滯+干擾）”是個不錯的選擇。

圖2-311

二度I型房室傳導阻滯伴干擾致完全性房室分離

這是網(wǎng)上jujumao房室阻滯的心電圖熱點-簡短版下載的圖片。該作者認為像這樣R-R小于2個P-P的都不考慮三度AVB.

這份圖與我前面的兩份圖基本是一樣的過程！

從我的后兩例圖例來看，診斷三度AVB條件夠了，但治療后卻不是三度房室傳導阻滯，如何診斷？使用洋地黃及&szlig;-受體阻滯劑類藥物時出現(xiàn)這樣的三度AVB的圖，你總不能診斷二度I型房室傳導阻滯伴干擾致完全性房室分離、單純干擾性房室分離或假性房室傳導阻滯吧！

憑室率<2倍房率，就診斷二度I型AVB伴干擾性完全性房室分離似乎依據(jù)不充分。所以，我認為符合三度AVB條件的就診斷，特別是后面兩例。就好像診斷完全性束支阻滯一樣，實際還有不少病例只是兩側(cè)束支傳導時間差別0.04秒以上，一側(cè)傳導明顯慢而已，并沒有完全阻滯。

至于是否永久性的三度AVB得由臨床經(jīng)過處理后，觀察其演變來確定。而且心率范圍應該松一些，達到交界性逸搏心律條件就可以下三度AVB診斷。我見不少診斷三度AVB安裝起搏器后照樣有室上性心律下傳。絕對阻滯性房室分離根據(jù)幾次心電圖是不好確定的。

圖2-312

三度AVB伴室性早搏心電圖

三度AVB伴室早配對是恒定的，但心室率很慢的室早代償間歇與一般室早是不同的，這里的代償間歇比正常R-R還短，配對時間+代償間歇遠遠小于2個R-R，屬于代償不完全的范疇。

給大家這份圖的目的是緩慢的交界性逸搏心律的R-R間期可以不恒定，差別稍大于0.04秒，這份圖差別達到0.16秒。

圖2-313

房撲伴三度AVB心電圖

正常時交界區(qū)的不應期的影響，房撲時頻率很快F波通常不能全部下傳心室，其中部分F波落勢必在前一下傳激動所致的交界區(qū)的不應期中，即在交界區(qū)發(fā)生完全性干擾而不能下傳。這種生理性干擾存在，可使心室免于過頻的甚至無效的收縮，此點要與房室傳導阻滯區(qū)別開。一般認為房室傳導比例超過4：1以上，要注意有無傳導阻滯。但不是絕對的，要參照心室率，心室率慢過60次/分的可以提示，復查觀察不符合傳導阻滯，就診斷多少比多少下傳。

這份圖F波與QRS間呈7：1了，心室率僅42次/分，符合三度房室傳導阻滯的心室率范圍了，所以下三度AVB的診斷。