醫(yī)改

把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去！

應該把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去！培養(yǎng)一批“農(nóng)民也養(yǎng)得起”的醫(yī)生，由他們來為農(nóng)民看病服務。

——毛澤東

（1965年6月26日）

從新中國成立初期毛澤東“應該把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示，到黨的十九大提出“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”的部署，黨中央對基層衛(wèi)生工作的重視和支持一以貫之。數(shù)十年滄桑巨變，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給不斷增加、內容更加豐富、防治結合理念也日益加深?；仡櫸覈鶎有l(wèi)生工作經(jīng)驗，讓我們聚焦“赤腳醫(yī)生”到“家庭醫(yī)生”的稱謂、職責演變，窺一斑而知全豹，細數(shù)這一事業(yè)的快速發(fā)展和時代變遷。

農(nóng)民看病問題牽動人心

舊中國的農(nóng)村，缺醫(yī)少藥。新中國成立后，人民政府十分重視廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題，但當時全國經(jīng)過正規(guī)培訓的醫(yī)生很少，政府很難一朝一夕解決這個歷史遺留問題。

1965年6月26日，毛澤東批示“培養(yǎng)一大批‘農(nóng)村也養(yǎng)得起’的醫(yī)生，由他們來為農(nóng)民看病服務。”此后，衛(wèi)生部門逐漸將人力、物力和財力的重點放到了農(nóng)村，具體表現(xiàn)在：大批城市醫(yī)務人員和醫(yī)學院校畢業(yè)生被抽調或分配到農(nóng)村長期工作、派遣城市醫(yī)療隊下鄉(xiāng)、采取短期培訓的方式為農(nóng)村培養(yǎng)“半醫(yī)半農(nóng)”的“赤腳醫(yī)生”、新建或改擴建公社衛(wèi)生院、大力發(fā)展合作醫(yī)療制度等。

其中，對農(nóng)村有一點文化的青年進行醫(yī)學培訓，上海市動手較早?！俺嗄_醫(yī)生”的叫法，就是首先在上海市川沙縣江鎮(zhèn)公社出現(xiàn)的。這個公社于 1965年夏就開始辦醫(yī)學速成培訓班，學期4個月，學習的主要內容是一般的醫(yī)學常識，以及對常見病的簡單治療方法。學員學成后，回到公社當衛(wèi)生員。

在第一批學員中，有一名叫王桂珍的，來自江鎮(zhèn)公社大溝大隊。結業(yè)后，她被安排在江鎮(zhèn)公社當衛(wèi)生員，是該公社第一批衛(wèi)生員之一。衛(wèi)生員實際上仍是公社一級衛(wèi)生院的實習醫(yī)生、護士、護理員。農(nóng)民生病，還是要到公社衛(wèi)生院來。但王桂珍結業(yè)后卻與別人不一樣，沒有選擇待在衛(wèi)生院等農(nóng)民上門治病，而是背起藥箱，走村串戶甚至到田間地頭為農(nóng)民治病。農(nóng)忙時，她也參加農(nóng)業(yè)勞動。

這樣的做法，深受農(nóng)民的歡迎。當?shù)剞r(nóng)民因多種水稻，平時勞動時是赤腳下水田的。他們見王桂珍在為農(nóng)民看病之余也經(jīng)常參加一些勞動，就稱她為“赤腳醫(yī)生”。實際上，“赤腳醫(yī)生”就是不脫離勞動同時也行醫(yī)的意思。

1968年夏天，上?！段膮R報》在重要位置發(fā)表了關于“赤腳醫(yī)生”的調查報告《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學教育革命的方向》，當年9月出版的《紅旗》雜志第3期和9月14日出版的《人民日報》全文轉載了這篇文章。毛澤東仔細閱讀后批示 ：“赤腳醫(yī)生就是好。”批示很快下達，并且立即轉化成各級黨政部門的行動。從此，“赤腳醫(yī)生”成為半農(nóng)半醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的特定稱謂。

更重要的是，按此思路，全國各地在縣一級已經(jīng)成立人民醫(yī)院、公社一級成立衛(wèi)生院的基礎上，在大隊（相當于現(xiàn)在的村）一級都設立了衛(wèi)生室，構成農(nóng)村三級醫(yī)療體系。在大隊一級衛(wèi)生室工作的醫(yī)務人員，都是“半農(nóng)半醫(yī)”的“赤腳醫(yī)生”。與此同時，各級衛(wèi)生部門開始下大力氣，按照上海市川沙縣江鎮(zhèn)公社的做法，著手大批培訓“半農(nóng)半醫(yī)”人員。當時，也正是知識青年上山下鄉(xiāng)的高潮，一批下到農(nóng)村的初、高中生，由于文化水平較當?shù)剞r(nóng)民青年要高，也自然成了培訓的主體。這種情況下，促使中國的“赤腳醫(yī)生”隊伍在短期內迅速形成，農(nóng)村醫(yī)療狀況迅速改觀。

王桂珍們走向世界

與“赤腳醫(yī)生”相伴相生的，還有農(nóng)村大隊合作醫(yī)療制度。1966年8月 10日，處于鄂西長陽土家山寨的衛(wèi)生室掛牌了，它成為農(nóng)村大隊合作醫(yī)療制度的“試驗田”。這個合作醫(yī)療的具體辦法是：農(nóng)民每人每年交1元錢的合作醫(yī)療費，村里再從集體公益金中每人平均提取 5 角錢作為合作醫(yī)療基金。除個別老痼疾病要常年吃藥以外，群眾每次看病只交 5分錢的掛號費，吃藥就不要錢了。在毛澤東的肯定和支持下，大隊一級設立“赤腳醫(yī)生”，同時在大隊一級建立合作醫(yī)療制度，成為當時中國的新生事物，并作為中國億萬農(nóng)民的最大福利制度，在中國建立起來了。

對“赤腳醫(yī)生”來說，作為本村人，他們與當?shù)剞r(nóng)民血肉相連；他們手中沒有很好的醫(yī)療設備，都只背著一個裝有簡單醫(yī)療器具和藥品的醫(yī)藥箱，農(nóng)民生了病，隨叫隨到，不分時間地點天氣。沒有病人時，他們就下地干活。“放下藥箱下地，背起藥箱出診”，是“赤腳醫(yī)生”的生動寫照?！俺嗄_醫(yī)生”手中有“兩件寶”：一是銀針，一是草藥?！爸委熆裤y針，藥物山里尋，”是當時農(nóng)民形容“赤腳醫(yī)生”工作情況的一個順口溜。這兩件寶，治療一般疾病，還是有效的，又花不了多少錢，“赤腳醫(yī)生”也因此成了廣大農(nóng)民健康的守護神。

20世紀70年代初期，中國開始改善與西方關系，“赤腳醫(yī)生”的事跡也隨之傳到國外。1970年，由上海中醫(yī)學院、浙江中醫(yī)學院等集體編著的《“赤腳醫(yī)生”手冊》由“上海出版革命組”出版，此后，聯(lián)合國教科文組織將它譯成 50多種文字，在全世界發(fā)行。1972年，美國斯坦福大學幾位學者在中國拍攝了一部專門向國外介紹“赤腳醫(yī)生”的 52分鐘紀錄片《中國農(nóng)村的“赤腳醫(yī)生”》。正是這部片子，把中國的“赤腳醫(yī)生”推向世界。1974年，世界衛(wèi)生會議在日內瓦召開，王桂珍作為中國“赤腳醫(yī)生”的代表參加了會議，并在大會上作了發(fā)言。1976年9月初，“世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)委員會第27屆會議”“世界衛(wèi)生組織太平洋區(qū)基層衛(wèi)生保健工作會議”在菲律賓首都馬尼拉召開，會上中國農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的情況報告，令與會者稱贊中國創(chuàng)造了人間奇跡。

鄉(xiāng)村醫(yī)生納入市場經(jīng)濟軌道

20世紀80年代初，隨著中國家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推開，用于支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡的體制機制逐步瓦解，農(nóng)業(yè)經(jīng)營單位縮小到了家庭規(guī)模。合作醫(yī)療體系原本依托人民公社，隨著人民公社成為歷史，農(nóng)村合作醫(yī)療也隨之衰亡，“赤腳醫(yī)生”也不再獲得大隊的“高工分”，開始脫離原有工作崗位，尋求發(fā)家致富，流失現(xiàn)象逐漸產(chǎn)生。

1981年，國務院首次提出用“鄉(xiāng)村醫(yī)生”代替“赤腳醫(yī)生”問題。1985年1月24日，全國衛(wèi)生廳局長會議正式提出停止使用“赤腳醫(yī)生”這個名稱。次日，《人民日報》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍》一文，標志著“赤腳醫(yī)生”到鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉變。

除了名稱上的變化，1985年原衛(wèi)生部規(guī)定，所有農(nóng)村衛(wèi)生人員一律進行考試，考試合格后授予“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”，取得從醫(yī)資格后可以繼續(xù)行醫(yī)。由于考試通過率低，農(nóng)村衛(wèi)生人力資源開始大幅度減少；同年，國務院提出“允許多種形式行醫(yī)，可以實行看病收費制度”，農(nóng)村合作醫(yī)療快速萎縮衰敗，農(nóng)民普遍開始自費看病。自此，鄉(xiāng)村醫(yī)生被納入市場經(jīng)濟軌道之中。

上世紀80年代末以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多由“條條管理”變?yōu)椤皦K塊管理”，將“人、財、物”權全部由縣下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政十分困難，有些地方連基本的人員經(jīng)費都難以保證，事業(yè)發(fā)展經(jīng)費更是少之又少。再加上集體經(jīng)濟的衰落，原本依靠集體經(jīng)濟補助的部分也失去了來源。

1991年，國務院批轉衛(wèi)生部等部門關于改革和加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作請示的通知，提出應把加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為戰(zhàn)略重點，提到各級政府的議事日程上來。1996年12月9日，黨中央、國務院在北京召開新中國成立以來的第一次全國衛(wèi)生工作會議。這次會議要求，要建設有中國特色的社會主義衛(wèi)生事業(yè)，著重抓好幾項工作，第一項就是重點加強農(nóng)村衛(wèi)生工作。隨后，1997年，中共中央、國務院作出關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，明確了新時期的衛(wèi)生工作方針：以農(nóng)村為重點，預防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現(xiàn)代化建設服務。

在這一衛(wèi)生工作方針的指引下，2002年，黨中央、國務院作出了進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，這是進入新世紀后推進農(nóng)村衛(wèi)生工作的綱領性文件。首次明確提出從我國農(nóng)村經(jīng)濟社會實際出發(fā)，加大政府對農(nóng)村衛(wèi)生的投入力度，政府投入的增長幅度不低于同期財政經(jīng)常性支出的增長幅度。同時，從2003年開始試點以政府籌資為主、農(nóng)民自愿參加的新農(nóng)合制度。

有了新農(nóng)合的“滋補”，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡開始復蘇，有關村醫(yī)、衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院的基層衛(wèi)生綜合改革開始納入視野，并成為2009年醫(yī)改啟動之后的關鍵內容?！氨；?、強基層、建機制”的醫(yī)改思路最終凝練成“以基層為重點”的全國衛(wèi)生與健康大會方針。

盡管在歷史進程當中，一些體制機制的問題始終存在，比如村醫(yī)后備力量建設和養(yǎng)老退出機制尚不健全、基層人才隊伍建設仍是薄弱環(huán)節(jié)、基層防治結合的功能定位有待加強、城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡等方面的問題仍非常突出，但總體而言，醫(yī)改給農(nóng)村帶來了變化，給農(nóng)民健康權益的維護帶來了實實在在的保障。

家庭醫(yī)生走進百姓家門

黨的十八大以來，人民健康被擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。5年來，各級黨委、政府將基層衛(wèi)生作為重點領域優(yōu)先發(fā)展，不斷鞏固強化基層衛(wèi)生的基礎和戰(zhàn)略地位，進一步織密筑牢城鄉(xiāng)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的健康保障網(wǎng)，助推小康社會和健康中國建設。

5年來，基層衛(wèi)生能力建設得到顯著加強。在縣醫(yī)院能力建設上，2012年～2017年，中央投入476.4億元，支持建設2057家縣級醫(yī)院。2017年，實施了500家縣醫(yī)院綜合能力提升工程，支援縣醫(yī)院新建臨床專科3600個，并協(xié)調三級醫(yī)院對全國所有貧困縣1180家縣級醫(yī)院進行對口幫扶，目前，縣域內就診率達到82.5%。

在基層設施設備提檔升級上，2012年～2017年，中央投入254億元，支持建設1.9萬家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、165家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和9.4萬個村衛(wèi)生室。目前，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心標準化建設達標率分別為80.2%和84.1%；超過84%的家庭在15分鐘內能夠到達最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構。

在加強信息化建設上，從全國情況看，遠程醫(yī)療服務系統(tǒng)（包括遠程會診、影像、心電等）已覆蓋50%左右的縣和20%左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，推動了醫(yī)療資源下沉。

在基層衛(wèi)生人員隊伍建設上，與2012年相比，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生人員總數(shù)增長7.1%，達到368.3萬人。每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量從0.8人增加到1.5人，增加了近1倍。村衛(wèi)生室人員比2012年增加了6.8萬人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比從2012年的17.9%提高到23.4%。在數(shù)量增加的同時，人員結構也在不斷優(yōu)化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有大專及以上學歷人員占比分別增加9.4個百分點和8.9個百分點，達到51.2%和69.8%。

此外，黨的十八大以來，家庭醫(yī)生作為一項新生事物，正在逐步走入百姓家。與國外提供上門和個性化服務為主的私人醫(yī)生不同，家庭醫(yī)生是按國家政策提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，一般1名醫(yī)生要服務800戶～1000戶簽約家庭。2015年11月25日，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布指導意見稱，到2020年，我國將力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生。

家庭醫(yī)生簽約服務工作開展至今，越來越多的家庭醫(yī)生成為群眾“健康守門人”和“群眾貼心人”。全國參與家庭醫(yī)生簽約服務的基層衛(wèi)生人員達300萬人，組建家庭醫(yī)生團隊35.6萬個。各地采取“基礎包+個性包”的模式，為居民提供多層次、多元化、個性化的服務內容。目前，部分地區(qū)已明確簽約服務費標準和支付渠道，且不納入績效工資總額，體現(xiàn)了家庭醫(yī)生的勞動價值。

基層是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基石，關系到提高城鄉(xiāng)居民健康水平、促進經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的大局。站在新的歷史起點，還需細化措施，提升服務能力；深化改革，激發(fā)運行活力；實化服務，增強簽約居民獲得感；防治結合，提升基本公共衛(wèi)生服務績效；賦能惠民，加強基層信息化建設和應用；便民利民，切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關工作，只有這樣，才能讓基層衛(wèi)生事業(yè)在新時代迸發(fā)更多前進活力，促發(fā)更多發(fā)展內力，才能為老百姓更多、更好地提供全方位全周期健康服務。